Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Dr. Sirko Kupper Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung 1. Einleitung: Wenn Ärzte krank werden Auch Ärzte werden natürlich krank, wie es bei allen anderen Menschen auch gelegentlich vorkommt – nicht zuletzt auch suchtkrank (Damm, 2001). Gestartet ins Berufsleben mit dem zunehmend antrainierten Anspruch des Primus und dem Ich-Ideal (Jurkat, Reimer & Plewnia, 1999), aufgrund besseren Wissens und beruflicher Kompetenz heilen zu können (Bauer, 1986, 1995), fällt es natürlich sehr schwer, sich den vorgefertigten Bildern wie zum Beispiel dem vom „Mythos Arzt“ (Krug, 1985; Lichtenthaeler, 1984; Geschwandtner-Andreß, 1993) zu entziehen. Dieses dahinter liegende Gefühl, „etwas Besonderes zu sein“ (Mäulen, 1993) und der Omnipotenzanspruch des „unverwundbaren Helfers“ (Beelmann, 2002) sind gleichsam unbewusst und nicht ausradierbar ins Innenleben eingetragen (Jurkat & Reimer, 2001). Dieser Umstand steigert zudem das bei Suchterkrankungen sowieso gegebene „Verleugnungspotential“ (Fengler, 1992). Nicht selten ist zusätzlich das Thema des „Halbgottes-in-Weiß“ im Hintergrund hiermit verbunden (Mäulen, 1999). All dies erleichtert nicht unbedingt die Möglichkeit, im Krankheitsfalle sich diese Schwäche einzugestehen, Hilfe anzunehmen und sich voll und ganz vertrauend in die Hände eines anderen Therapeuten zu geben. Die Krankheitsentwicklung bzw. das Andauern der unbehandelten Erkrankung ist bei Ärzten stark verlängert, weil die Differenz zum Selbstbild, die sich durch das Auftreten einer nicht ohne fremde Hilfe heilbaren Erkrankung ergibt, so ausgeprägt ist (Gottschaldt & Mäulen, 1992). Die Kontrollillusionen werden wesentlich länger aufrechterhalten, als es bei Betroffenen anderer Berufsgruppen der Fall ist, bis hin zu dem Tag, an dem der Krug, der so lange zum Brunnen ging, tatsächlich bricht. Die Angst sich einzulassen und sich mit eigenen Schwachpunkten auseinanderzusetzen ist stärker ausgeprägt als bei allen anderen Berufsgruppen. Schließlich ist diese Schwierigkeit sehr gut verständlich. Wem fällt es schon leicht, den Wechsel von der Therapeutenhaltung in die Patienten- und Betroffenenperspektive, das heißt also einen diametralen Perspektivenwechsel zu vollziehen. Zum Teil kommt noch hinzu, dass das Umfeld im Sinne einer „dysfunktionalen Kollegialität“ direkt den erkrankten Kollegen deckt (Mäulen, 2000), weil jemand aus dem eigenen Berufsbild nicht so einfach krank sein kann (Damm & Stracke, 2001; Landesärztekammer Brandenburg, 2004). Weil eben nicht sein kann, was nicht sein darf. Überdies besteht indirekt häufig die Anspruchshaltung an den Helfer, ein charismatischer Heiler und – wenn schon nicht Gott selbst – so doch ein Halbgott zu sein und Gutes zu tun, was wiederum aufgrund von Habituierungsprozessen einen guten Teil des Selbstbildes ausmacht. Den Splitter im Auge des anderen zu sehen, heißt noch lange nicht, auch den Balken vor dem eigenen zu bemerken. In unserer eigenen Untersuchung (Kupper, 2005) haben wir herausgefunden, dass sich abhängigkeitskranke Ärzte zwar signifikant früher ihres problematischen Medikamenten- und tendenziell auch Alkoholkonsums bewusst waren (N=455, α=0.04), jedoch hochsignifikant später eine stationäre Entgiftungsbehandlung durchführen ließen als andere Abhängigkeitskranke (N=1729, α<0.001). Im Vergleich zu ihnen nehmen Ärzte nach der Krankheitsmanifestation signifikant später eine Entwöhnungsbehandlung in Anspruch (N=300, α=0.01). Bezogen auf alle seelischen Erkrankungen bestätigt sich dieses Bild ebenfalls: Seelisch kranke Ärzte suchen hochsignifikant später Hilfe in einer stationären 1 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Einrichtung als Betroffene anderer Berufsgruppen (N=2356, α<0.001). Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Tabelle 1. Krankheitsentwicklung bei Ärzten Beginn regelmäßiger Konsum Alter bei Abhängigkeit Dauer in Jahren bis Behandlungsbeginn Entgiftung/Entwöhnung Alter bei Aufnahme Alkohol 22 (5.4) 41 (8.97) 7 (6.3)/8 (6.76)* 52 (7.61)* Medikamente 39 (11.7) 41 (9.98) 6 (5.9)/6 (5.5)* 50 (8.58)* Anmerkung. * Statistische Signifikanz auf dem 1%-Niveau. In Klammern sind die Standardabweichungen angegeben. Alle Ergebnisse beziehen sich auf den Vergleich von Ärzten mit Angehörigen anderer Berufsgruppen. Die statistische Testung erfolgte mit dem t-Test für unabhängige Stichproben, weil die Normalverteilungsannahme nach Prüfung der Schiefe, Kurtosis, Mardias Koeffizient und dem auf Mardias Koeffizient basierenden Kappa beibehalten wird. Die Diagnoseverteilung in Bezug auf substanzbezogenen Abhängigkeitserkrankungen zeigt Tabelle 2. Am eigenen Leibe wird die Suchterkrankung vielfach erst zu spät wahrgenommen. Erst multiple soziale Folgen der Sucht führen zu einem ausgeprägten Leidensdruck mit daraus resultierender Behandlungsbereitschaft. In einigen Fällen steht sogar die berufliche Existenz auf dem Spiel, was dann die Eingangspforte in die Therapie darstellt. Folgende Häufigkeiten der suchtbedingten beruflichen Probleme haben wir in unserer eigenen Untersuchung ermittelt: Tabelle 2. Abhängigkeitsdiagnosen bei Ärzten Alkoholabhängigkeit 166 (57 %) Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit 65 (22 %) Medikamentenabhängigkeit 40 (13 %) Andere Substanzstörungen 23 (8 %) - bei 3 % erfolgte ein Ruhen oder Entzug der Approbation - 13 % der betroffenen Ärzte war diese Maßnahme angedroht - 4 % befanden sich in drohenden oder vollzogenen Entlassungen bzw. Praxiskonkursen - bei 15 % waren die Patientenzahlen zurückgegangen (Niedergelassene) - 65 % der stationär behandelten Ärzte berichteten keinerlei negative Auswirkungen Verlässliche epidemiologische Daten zu Suchtkrankheiten bei Ärzten liegen für Deutschland nicht vor. Aus diesem Grunde werden oft amerikanische Studienergebnisse zurate gezogen. So berichten Hughes et al. (1992) im Auftrag der APA über eine Stichprobe von 9600 US- amerikanischen Ärzten von einer erhöhten Lebenszeitprävalenz im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung von 6 %. Gleiche Zahlen berichtet Brewster (1994) in der kanadischen Untersuchung von 1500 Ärzten. Mäulen (1999) schlussfolgert aufgrund dieser Angaben aus amerikanischen Studien auf 7-8 % der Ärzte in Deutschland, die einmal in ihrem Leben an einer Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit erkranken. Die aktuelle, d.h. 2 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Punktprävalenz, liegt dementsprechend noch etwas darunter. Nach Angaben von Beelmann (2002) sowie von Kunstmann und Flenker (2005) etwa bei 4-5 %, was wiederum der Häufigkeit von Suchterkrankungen in der Allgemeinbevölkerung entspricht (Kraus & Augustin, 2001). Beelmann (2002) spricht bei zirka 330.000 Ärzten in Deutschland von bis zu 14.000 manifest suchtkranken Ärzten. Diese Zahlen sind alarmierend und unterstreichen das Erfordernis eines strukturierten und effektiven therapeutischen Hilfeangebots. 2. Schwierigkeiten zu Beginn der Behandlung Eine der sehr schwierigen Aufgaben für den suchtkranken Arzt ist der Wechsel in die Patientenrolle. Denn dies heißt ja, Hilfe annehmen und sich auf „die andere Seite des Tisches“ zu begeben. Der Grund hierfür liegt in dem „Mythos Arzt“ und in dem nicht erfolgten Eingeständnis, selbst krank zu sein – was das erschwert. Die antrainierte Haltung des Primus stellt neben dem erforderlichen Rollenwechsel eine weitere Barriere dar, die Behandlungsbeziehung einzugehen (Mäulen, 2000). Folge hiervon sind allzu oft Versuche eines kollegialen Gespräches, um durch die so erzeugte Distanz, emotionale Berührung zu verhindern. Nicht selten möchten sie den Behandlungsplan, die Behandlungsinterventionen und die Rahmenbedingungen der Therapie mitbestimmen, weil sie kein ausreichend tiefes Vertrauen investieren können, um sich in die Hände des Gegenübers geben zu können. Häufig gestalten sie auch die Behandlung von Mitpatienten mit, indem sie zum Beispiel ihr mitgebrachtes Akkupunkturbesteck anwenden, über dort verordnete Medikamente diskutieren oder Rezepte ausstellen. All das Genannte dient der Unterfütterung des ausgehöhlten Selbstwertes, was die Kränkung darüber, suchtkrank geworden zu sein, etwas erträglicher werden lässt. In diesem Sinne halten sich die Arztpatienten sehr häufig auch nicht an getroffene Absprachen. Im Vergleich mit anderen Mitpatienten tritt dieses Phänomen sogar überdurchschnittlich häufig auf. In unserer eigenen Untersuchung stellten wir für diese Schwierigkeiten in der Therapie folgendes prozentuales Verhältnis für Regelverstöße als Ausdruck der Diskrepanz zum Selbstbild auf der Verhaltensebene fest: • Ärzte: 33% • Angehörige anderer Berufsgruppen: 24 % (N=2346, α<0,001; Die statistische Testung erfolgte mit dem t-Test für unabhängige Stichproben, weil die Normalverteilungsannahme nach Prüfung der Schiefe, Kurtosis, Mardias Koeffizient und dem auf Mardias Koeffizient basierenden Kappa beibehalten wird.) 3. Günstige Prognosefaktoren oder „Einer der Vorteile, ein Arzt und zugleich Patient zu sein“ Diese Aussagen klingen allesamt zunächst negativ, hinderlich und vielleicht sogar ungünstig und unter Umständen schädlich für eine erfolgreiche Therapie. Dem ist jedoch nicht so. Ganz im Gegenteil können in der Behandlung auch die Kompetenzen, die eine Berufsgruppe mit in die Therapie bringt zielfördernd und hilfreich genutzt werden und tragen nicht zuletzt zur Behandlungszeitverkürzung auf 6-8 Wochen bei. Zu diesen besonderen Fähigkeiten und Quellen gehören das überwiegend intakt gebliebene soziale Stützsystem, das medizinisch- therapeutische Wissen, das hohe Maß an Durchhaltefähigkeit und Selbstkontrolle sowie die positiven beruflichen Zukunftsperspektiven. Denkt man zum Beispiel an andere Berufsgruppen, so ist es durchaus sehr schwierig bis aussichtslos als 54 jähriger Manager ein berufseigenes Beschäftigungsverhältnis zu beginnen. Diese Kompetenzen wirken sich auf den Behandlungserfolg als sehr positiv aus. Die Akzeptanz der Erkrankung, die Positionierung und das Herausarbeiten der Krankheitshintergründe gelingen nachhaltiger. Die Auseinandersetzung mit der zur 3 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Erkrankung gehörenden Rückfalldynamik erfolgt, verglichen mit allen anderen alkoholabhängigen Betroffenen, wirkungsvoller und tiefgreifender. Die Ergebnisse unserer Untersuchung zeigt Tabelle 3. Tabelle 3. Behandlungsergebnisse: Vorteile in der Therapie zeigen sich aufgrund des medizinisch- therapeutischen Wissens und des hohen Maßes an Durchhaltefähigkeit und Selbstdisziplin Erfolgskriterium Ärzte versus andere Berufsgruppen in Prozent (Stichprobenzahl und Irrtumswahrscheinlichkeit) • Kognitive Krankeitsakzeptanz • 73% vs. 60 % (N=2346, α<0,001) • Scham-/Schuldgefühle bearbeitet • 61% vs. 50% (N=2346, α<0,001) • Funktionalität erkannt • 50% vs. 47% (N=2346, α<0,001) • Befindlichkeitskonzept erarbeitet • 68% vs. 60% (N=2346, α<0,001) • emotionale Krankheitakzeptanz • 42% vs. 31% (N=2344, α<0,001) • positioniert • 58% vs. 48% (N=2345, α<0,001) • Abhängigkeitsmechanismen erkannt • 63% vs. 48% (N=2346, α<0,001) • Rückfalldynamik erkannt • 49% vs. 39% (N=2346, α<0,001) Anmerkung. Alle Ergebnisse beziehen sich auf den Vergleich von Ärzten mit Angehörigen anderer Berufsgruppen. Die statistische Testung erfolgte mit dem t-Test für unabhängige Stichproben, weil die Normalverteilungsannahme nach Prüfung der Schiefe, Kurtosis, Mardias Koeffizient und dem auf Mardias Koeffizient basierenden Kappa beibehalten wird. Auch Studien älteren Datums sprechen diese Sprache (Green, Caroll & Buxton, 1976; Harris, 1986). Eine weitere Positivauswirkung zeigt sich auch in der signifikant geringeren Rückfallquote unter der Therapie verglichen mit Betroffenen anderer Berufsgruppen (N=2348, α<0.001). 4. Entstehungsbedingungen für Suchterkrankungen Zu den Gründen für die Suchtentstehung bei Ärzten gehören die hohen Anforderungen in medizinischen Berufen im Sinne des Erwartungsdruckes in hierarchischen Organisationen und dem hohen emotionalen Druck mit überzufällig hoher Beanspruchung auf der emotionalen Ebene (s.a. Beelmann, 2003). Die leichte Verfügbarkeit und der tägliche Einsatz führen häufig zu Fehleinschätzungen beim Erliegen der Versuchung des Selbstgebrauches von Medikamenten. Krankheitsbedingend sind auch die Erschöpfung und Überarbeitung, weil Ärzte unregelmäßig und zu lange arbeiten (bis 57,8 Stunden pro Woche; Sagebiel, 2001). Der hohe Verantwortungsdruck und die Verantwortungsverflechtung in Extremsituationen sowie die Konfrontation mit dem Sterben und Leid ohne über angemessene Bewältigungsstrategien zu verfügen und Zeit für eine angemessene Bewältigung zu haben, stellen weitere prädisponierende Faktoren dar. Angemessen wäre bei dieser Belastung ein wöchentliches oder in „Stoßzeiten“ häufigere psychotherapeutische Gespräche. Woher soll der einzelne jedoch die Zeit dafür nehmen? Einen weiteren Einfluss auf die Suchtentstehung bilden nicht zuletzt die Motivation zur Berufswahl im Sinne eines existierenden und mehr oder weniger im Hintergrund liegenden Helfersyndroms sowie das individuelle emotionale Relief (s.a. Gottschaldt, 1997). 4 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Die Folgen dieses strudelartigen Prozesses der Suchtentstehung sollten so schnell wie möglich begrenzt werden und der Konsum sowie die Erkrankung selbst sofort zum Stillstand gebracht werden. Genau hier setzt unser Therapiekonzept an. 5. Stationäre Kurzzeittherapie Unseren Erhebungen nach wünscht die Patientengruppe der Ärzte eine individuelle und zugleich intensive Behandlung. Vier bis fünf psychotherapeutische Einzelgespräche, fünf Doppelstunden Gruppentherapie, suchtspezifische Einzel- und Gruppentherapie (Abstinenzkompetenz, Rückfallpräventionstraining), zwei Doppelstunden Gestaltungs- therapie, zwei Stunden Gestaltungseinzeltherapie, individuell zugeschnittene Körpertherapie, indikationsspezifische Depressions- und Angstgruppen, tägliche Entspannungstherapie- Sitzungen sowie 1mal wöchentliche Beratungsgespräche mit den Themen Substanzabhängigkeiten und ihre Folgen, Depressionen, Beziehungsgestaltung, Genusstraining oder Vorbeugen von Stress und Belastungen bieten wir unseren Patienten an (siehe Grafik 1). Insgesamt umfasst dieser Therapieplan bis zu 38 Stunden pro Woche. Der Therapiefortschritt lässt sich durch diese hochfrequente Psychotherapie beschleunigen. Je nach vorliegender Intensität und Ausmaß der Symptomatik werden hochspezifische Behandlungsziele und – maßnahmen mit den Betroffenen abgestimmt. Die Besonderheit des Therapiemodells in unserer Klinik besteht in der Kurzzeitpsychotherapie, dem schulenübergreifenden, krankheits- und symptomspezifischen Arbeiten, der Flexibilität und Individualität der Therapie, dem Einzeltherapeuten als Führungstherapeut im multiprofessionellen Team und der Arbeit mit dem Befindlichkeitsbogen (Gottschaldt, 1997). Abhängig vom Symptomstatus der Betroffenen führen wir eine Qualifizierte Entgiftung von Alkohol, Medikamenten oder illegalen Drogen als schnelle Hilfe mit einer Dauer von bis zu vier Wochen oder eine umfassende Entwöhnungstherapie mit einer Dauer von bis zu acht 5 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Wochen durch. Diese Behandlungskonzepte bieten wir auch für niederländisch sprechende Patienten als „gekwalificeerde ontgifting van drugs“ an. In der Qualifizierten Entgiftung steht der Aufbau und die Festigung von Krankheitseinsicht als Basismotivation für eine Abstinenzvornahme ganz im Vordergrund. Die Abstinenzkompetenz wird durch Wissensvermittlung, Gruppentraining und Selbsthilfegruppenbesuch am Behandlungsort gestärkt. Im zweiten Behandlungsteil wird für eine weiterführende Behandlung motiviert, die die Auflösung der psychischen Bindung an den Suchtstoff und die Rückfallprophylaxe in den Mittelpunkt stellt. Abschließend wird ein sozialkompetentes Positionieren im Gespräch mit Angehörigen therapeutisch begleitet (Hösl & Kupper, 1999). Wir bieten folgende Behandlungsmöglichkeiten an: 1. Suchtbausteine - Entgiftungsbehandlung, - Qualifizierte Entgiftung, - Entwöhnungsbehandlung, - nachstationäres berufliches Rehabilitationsprogramm. 2. Behandlung einer gegebenenfalls vorhandenen komorbiden Störung: - Depressionsbehandlung, - Angstbehandlung, - Krisenintervention. In der Entwöhnungsbehandlung wird nach der integrierten Entgiftungs- und Motivationsbehandlung die Funktionalität des Substanzmittelkonsums vor dem Hintergrund des Beziehungskonfliktes erhellt. Die Rückfallprophylaxe und Rückfallbewältigung stellt das Herzstück der Entwöhnungsbehandlung dar. Die Entstehungsbedingungen und die Risikosituationen für einen möglichen Substanzrückfall werden detailliert herausgearbeitet und schließlich ein Notfallplan zur Rückfallbewältigung aufgestellt. Um die seelische Entspannung in die Eigenverantwortung zu übertragen, werden täglich Entspannungsverfahren wie Progressive Relaxation sowie Autogenes Training bei besonderer Indikation vermittelt und geübt (Kupper, 2002a, b, 2003a, b). In Belastungserprobungen verbunden mit Selbsthilfegruppenbesuchen am Heimatort werden die Veränderungen der stationären Therapie überprüft. Bei bestehenden Partnerschaften werden Paargespräche durchgeführt, in denen zunächst die Konsequenzen des Suchtmittelkonsums für die Beziehung und der weitere gemeinsame Beziehungsentwurf besprochen werden (s. Hösl & Kupper, 1999). In weiteren Paargesprächen wird das Leben emotionaler Nähe und das Kommunizieren von Bedürfnissen und Wünschen fokussiert und erprobt. Abschließend wird die ambulante Nachbetreuung vorbereitet und abhängig von der therapeutischen Einschätzung Intervalltherapien im Abstand von 2-3 Monaten zur weiteren Stabilisierung und Vertiefung von Krankheitseinsicht und Abstinenzvornahme nach einer ausreichenden Zeit der Alltagserprobung empfohlen. Die Konzipierung der Therapiepläne und Durchführung der Behandlungsmaßnahmen entsprechen den empirisch gesicherten Psychotherapieprozessmodellen (vgl. Kupper, 1998). Allen diesen Behandlungsmöglichkeiten ist gemeinsam, dass sie sowohl Strategien zur Vorbeugung von Symptomrückfällen als auch konkrete Veränderungsspielräume für die konflikthaft gestalteten Beziehungen und ungelösten Lebensprobleme erarbeiten. 6. Berufliches nachstationäres Rehabilitationsprogramm Aufgrund der oben berichteten existentiellen Bedrohung mit abhängigkeitsbedingten zum Teil schwerwiegenden beruflichen Folgen bieten wir zusätzlich für Ärzte ein berufliches Rehabilitationsprogramm an. Dieses wurde 1997 von Prof. Dr. M. Gottschaldt in 6 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. Zusammenarbeit mit Vertretern der Ärztekammer Hamburg entwickelt. Nach einer erfolgreich abgeschlossenen stationären Therapie kommt der Betroffene zunächst einmal pro Monat zu Kontrolluntersuchungen in die Oberbergklinik, in diesem Zusammenhang werden auch Laboruntersuchungen als Screeninguntersuchungen durchgeführt. Nach jedem Termin wird ein ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht mit Beschreibung des Therapieverlaufs inklusive einer Stellungnahme zur Prognose erstellt. Diesen Bericht legt der Betroffene regelmäßig bei seiner aufsichtsführenden Stelle im persönlichen Kontakt vor. Ein Jahr nach Beginn dieser Maßnahme erfolgt eine Abschlussuntersuchung mit schriftlichem Befundbericht und bei positivem Verlauf der Empfehlung, die Akten zu schließen. 67 % der Teilnehmer dieses beruflichen nachstationären Rehabilitationsprogrammes sind Ärzte, 64 % von ihnen haben diese gut strukturierte einjährige Nachbeobachtungsphase erfolgreich abgeschlossen. Dies entspricht in der Größenordnung auch dem erfolgreichen Abschluss aller Teilnehmer des Rehabilitationsprogrammes in den Jahren 1997 bis 2005 (64 %). Damm (2000) berichtet ebenso hohe Erfolgsquoten von bis zu 60 %. Für den Behandlungserfolg berichten ältere Untersuchungen von Green, Caroll & Buxton (1976) sogar 72 %. Mäulen (2000) berichtet über eine Erfolgsquote von 70 % Abstinenz in den ersten Jahren nach der stationären Therapie. Der suchtkranke Arzt ist kein hoffnungsloser Fall, sondern ganz im Gegenteil. Wenn der entscheidende Schritt in geeignete Behandlungsangebote gelingt, so sind die Erfolgsaussichten im Sinne einer dauerhaften Abstinenz als sehr hoch zu beurteilen (s.a. Landesärztekammer Brandenburg, 2004). Die Erfahrungen unserer Arbeit zeigen, dass Suchterkrankungen und andere psychische und psychosomatische komorbide oder eigenständige Erkrankungen erfolgreich behandelt werden können. Sollten Erschöpfungszustände trotz ambulanter Interventionen chronifizieren, ist es durchaus sinnhaft, durch stationäre Kriseninterventionen psychischen und psychosomatischen Folgeerkrankungen vorzubeugen. Werden Suchterkrankungen oder Depressionen als Folge eines länger andauernden und unbehandelten Erschöpfungsprozesses diagnostiziert, besteht eine klare Indikation für eine stationäre Aufnahme. Dr. Sirko Kupper Psychologischer Psychotherapeut Leiter therapeutisches Qualitätsmanagement Oberberg-Klinik Weserbergland Supervisor BDP 7 Kupper, S. (2006). Suchterkrankungen bei Ärzten und ihre Behandlung. Zur Veröffentlichung vorbereitet. 7. Literaturverzeichnis Bauer, A. W. (1986). Leitlinien des Hippokratischen Arztes. Ärzteblatt Baden-Württemberg, 41, 676-688. Bauer, A. W. (1995). Der Hippokratische Eid. Medizinhistorische Neuinterpretation eines (un)bekannten Textes im Kontext der Professionalisierung des griechischen Arztes. Zeitschrift für medizinische Ethik, 41, 141-148. Beelmann, K. (2002). Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen bei Ärzten: Interventionsprogramm der Ärztekammer Hamburg. Hessisches Ärzteblatt, 10, 572-576. Beelmann, K. (2003). Interventionsprogramm der Ärztekammer Hamburg bei Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen: „Widerwille gegen die Schnapsflasche“. Hamburger Ärzteblatt, 6-7, 286-289. Brewster, J. M. (1994). 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