? Kupper, 2003, alle Rechte vorbehalten Schmerzbewältigungstraining Manual einer verhaltenstherapeutischen Gruppe S. Kupper 2003 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 2 Aufbau des Manuals 1.) Ziele und Inhalte 2.) Beschreibung der Rahmenbedingungen 3.) Thematischer Überblick über alle Gruppensitzungen 4.) Ausführungen zur inhaltlichen und methodischen Gestaltung der einzelnen Gruppenstunden 5.) Anhang (Folien, Arbeitsblätter) 6.) Basisbibliographie 7.) Grundlagen für die Gruppenleiter und Gruppenleiterinnen Schmerzbewältigungstraining KUPPER 3 1. Ziele und Inhalte des Manuals Das vorrangige Ziel des Schmerzbewältigungstr ainings liegt in einer Verbesserung der Schmerzkontrollfähigkeit durch die Patienten. Diverse im Rahmen der negativen Verstärkung entstandene Verhaltensweisen wie Klageverhalten, Vermeidung körperlicher Belastungen und sozialer Rückzug sollen abgebaut wer den. Basierend auf den Überlegungen von Melzack und Wall (1965; Gate -Control- Theorie) sollen die Hilflosigkeits- und Kontrollverlusterfahrungen der Patienten fokussiert werden, die zu negativen Erwartungen im Sinne von einer passiven Resignationshaltung führten. Über den Aufbau zunehmender Fertigkeiten zur selbstkontrollierten Bewältigung von Schmerzuständen soll eine Verbesserung der Lebensqualität trotz Schmerzen erreicht werden. Im einzelnen bestehen die Ziele des Schmerzbewältigungstrainings in der St eigerung der Selbstwirksamkeitserwartungen, dem Abbau von irrationalen Einstellungen (z.B. dem Schmerz ausgeliefert zu sein), dem Aufbau von Schmerzbewältigungs - fertigkeiten, der Förderung der Selbstkontrolle und Eigenaktivität sowie der Stärkung der Zuversicht. Das Trainingsprogramm basiert auf den Überlegungen von Larbig, Fallert & Maddalena (1999). Schmerzbewältigungstraining KUPPER 4 2. Rahmenbedingungen Die Gruppe wird als halboffene Gruppe themen- und leiterzentriert geführt. Das Schmerzbewältigungstraining ist modular aufgebaut und setzt sich aus 6 Einheiten (zu jeweils 45 Minuten) zusammen. Es folgt theoretischen und therapeutischen Überlegungen. Durch eine anfängliche kurze Begrüßung („Befindlichkeitsrunde“), wird ein angstfreies Arbeitsklima geschaffen. Unterstützt wird dies auch durch den Sitzungsaufbau, indem zunächst die theoretischen Grundlagen gemeinsam erarbeitet werden bevor praktische Übungen erfolgen. Die Haltung des Therapeuten sollte dazu führen, dass die lösungsorientierte Beschäftigung mit den konkreten Situationen vo n den Patienten als hilfreich und zielführend erlebt werden kann. Die Teilnehmerzahl umfasst 8 bis 12 Patienten Teilnehmen können alle gruppenfähigen Patienten. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 5 3. Thematischer Überblick über alle Gruppensitzungen Gruppenstunde 1: Schmerzbegriff/Schmerzwahrnehmung/Therapieverständnis Gruppenstunde 2: Das Modell zur Schmerzbewältigung Gruppenstunde 3: Individuelle Schmerzbewältigung, Technik des inneren Dialogs Gruppenstunde 4: Aufmerksamkeitsablenkung Gruppenstunde 5: Imaginationen Teil 1: schmerzinkompatibel Gruppenstunde 6: Imaginationen Teil 2: schmerztransformierend Schmerzbewältigungstraining KUPPER 6 4. Ausführungen zur inhaltlichen und methodischen Gestaltung der einzelnen Gruppenstunden Schmerzbewältigungstraining KUPPER 7 Gruppenstunde 1 Thema: Schmerzbegriff/Schmerzwahrnehmung/Therapieverständnis Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Kurzzusammenfassung der Themen der letzten Stunde. Die Hausaufgabe wird besprochen (2 bis 3 Patienten befragt) und davon ausgehend übergeleitet zum Thema. Zunächst werden die Mitglieder der Gruppe nach eigenen Erfahrungen im Zusammenhang mit erlebten Schmerzen gefragt. Flip-Chart 10 Min. Danach werden die Patienten gebeten, aus ihrem jetzigen Verständnis heraus, ihre Gedanken und Ansichten zum Thema „Schmerz“ aufzuschreiben. Dazu wird das Arbeitsblatt 1 verteilt, das zum einen Satzanfänge als Hilfe anbietet (z.B. Schmerz ist/ bedeutet..., Schmerz entsteht...) und zum anderen eine Selbst ein- schätzung auf einem Kontinuum von 1 bis 10 fordert. Gefragt wird dabei nach der Bedeutung von Schmerzsituationen zum jetzigen Zeit- punkt für den Patienten: Eine Schmerzsituation ist für mich... 0: eine Katastrophe 5: eine Situation, in der nicht weiß, was ich tun soll 10: eine Situation, deren Bewältigung ich lernen kann Arbeitsblatt 1 15 Min. Die verschiedenen Ansichten werden ausgetauscht, gesammelt und zu einem gemeinsamen Erklärungsmodell verdichtet. Dieses Erklärungsmodell der Patienten dient als Ausgangspunkt für die weitere Gruppenarbeit. Es wird durch den Gruppenleiter anhand der Gate-Control-Theorie (subjektive Wahrnehmung und kognitive Be- wertung der Schmerzsituation sowie eingesetzte Bewältigungsstrate- gien beeinflussen das Schmerzerleben) ergänzt , erweitert, korrigiert und in unser therapeutisches Modell eingebunden. Das Arbeitsblatt 2 wird ausgeteilt. Ferner wird der Unterschied akuter versus chronischer Schmerz herausgestrichen. Flip-Chart, Folie 1, Arbeitblatt 2 5 Min. Die erste Stunde endet mit den zusammenfassenden Erläute- rungen des Gruppenleiters zum Schmerzverständnis (Ziel: Selbstregulation bzw. Selbstkontrolle der Schmerzen) und mit dem ersten, noch ganz grob strukturierten Bild (Folie 2). Folie 2 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Feedback- bogen 1 Hausaufgabe 1: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 2 (die Beschreibung erlebter Schmerzsituationen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 3 Ziel von Stunde 1: Sensibilisierung für das therapeutische Schmerzverständnis Schmerzbewältigungstraining KUPPER 8 Gruppenstunde 2 Thema: Das Modell zur Schmerzbewältigung Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das Modell der Schmerzentstehung sollte den meisten wieder präsent sein. - 20 Min. Unter Einbeziehung des Arbeit sblattes 1 (Hausaufgabe 1: Schilderung einer Angsterfahrung). Als Möglichkeiten, die am besten nacheinander einzusetzen sind, bieten sich an: 1. verschiedene Schmerzerfahrungsberichte vorlesen lassen, danach z.B. hinsichtlich des Zeitpunktes, der Dauer, des Verlaufes vergleichen, 2. im Rollenspiel eine erlebte Angstsituation nachspielen lassen, 3. die erlebte Schmerzsituation eines Patienten aus der Sicht eines Familienangehörigen vom Patienten selbst erzählen lassen, ausgefülltes Arbeitsblatt 3 10 Min. Das therapeutische Verständnis der gedanklichen Auswirkungen und Einflüsse auf das Schmerzerleben wird basierend auf den Patienten - schilderungen erweitert (Folie 3 in Kopie an die Patienten ausgeteilt). Der Gruppenleiter leitet unter Einbezug des Patientenmodells das zentrale Ziel des Trainings ab, Hilfe dazu, dass jeder sein „persönlicher Therapeut“ werden kann (nicht Schmerzfreiheit, sondern Umgang mit den Schmerzen finden; nicht Illusionen und Perfektionismusvorstellungen, sondern angemessene realistische Ziele formulieren und verfolgen usw.). Flip-Chart, Folie 3 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Beurteilungs- bogen 2 Hausaufgabe 2: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 4 (differenzierte Beschrei bung erlebter Schmerzsituationen und dem nachfolgenden Verhalten und Verhaltenskonsequenzen sowie der eigenen Ansprüche) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 4 Ziel von Stunde 2: Üben, Festigen und Anleiten zur Selbsterkenntnis bezüglich des therapeutischen Schmerzmodells Schmerzbewältigungstraining KUPPER 9 Gruppenstunde 3 Thema: Individuelle Schmerzbewältigung, Technik des inneren Dialogs Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das zentrale Ergebnis der letzten Stunde bezüglich der weitestgehenden Mitbestimmung des Schmerzerlebens durch die eigenen Gedanken sollte den meisten wieder präsent sein. Die Hausaufgabe wird besprochen, die Patienten werden diesbezüglich befragt (ca. 2-3 Patienten) und der Therapeut leitet über zum Ziel der Schmerzbewältigung: Entwicklung von Neuformulierungen der existierenden Hintergrundgedanken, die bislang hinderlich dabei waren, ihr Ziel zu erreichen (im Sinne von einigermaßen erfülltem Dasein – wenn auch nicht so wie ohne Schmerzerleben), um mit diesen Alternativ formulierungen zu einer effektiveren i ndividuellen Schmerzbewältigung zu gelangen. - 5 Min. Zunächst wird der Gedankenstop zur Unterbrechung eines negativen Selbstgespräches eingeführt (Anlage). Der Therapeut bietet einige mögliche Alternativformulierungen an (z.B. Es wäre sehr viel angenehmer, wenn der Schmerz jetzt nicht so stark wäre, was zwar sehr schlimm ist, aber nicht unerträglich; ich werde mich von ihm nicht unterkriegen lassen. Kopf hoch! Jetzt atme ich erst mal tief durch und versuche dann, mich zu entspannen). Dieser innere Dialog wird geübt und abgefragt, was für Vorstellungen und Phantasien bei den Patienten dazu bestehen (Wie könnte ein solcher innerer Dialog bei Ihnen aussehen?, Was könnten Sie sich für sich vorstellen?). Folien 4, 5 10 Min. Praktische Übung: Mit dem Ziel, sich besser auf den Schmerz einzulassen, werden 1 bis 2 Patienten gebeten, sich den Schmerz als einen Anteil ihrer Person vorzustellen, ihn auf dem Stuhl gegenüber zu plazieren und mit ihm ins Gespräch zu kommen. Die anderen fungieren als Auditorium und die Wahrnehmungen der beobachtenden Patienten werden anschließend zielführend integriert. - 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Feedback- bogen 3 Hausaufgabe 3: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 6 (individuelle Alternativformulierungen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 5 Ziel von Stunde 3: Erzeugen von hil freichen Gedanken Schmerzbewältigungstraining KUPPER 10 Gruppenstunde 4 Thema: Aufmerksamkeitsablenkung (Fokus Shift) Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das zentrale Er gebnis der letzten Stunde bezüglich der schmerzbewältigenden Selbstanweisungen sollte den meisten wieder präsent sein. Die Hausaufgabe wird besprochen, die Patienten werden diesbezüglich befragt (ca. 2-3 Patienten) und der Therapeut leitet mit einigen wenigen Worten über zu dem Thema der heutigen Stunde (Anlage: Beispiel Fakir). - 10 Min. Danach werden die Patienten gebeten, aus ihrem jetzigen Verständnis heraus, ihre Gedanken und Ansichten zum Thema die Aufmerksamkeit vom Schmerz wegzulenken aufzuschreiben. Dazu wird das Arbeitsblatt 5 verteilt, das Satzanfänge als Hilfe anbietet (äußere Ablenkung heißt für mich..., innere Ablenkung heißt für mich..., wenn ich Schmerzen habe, tue ich in der Regel folgendes...). Arbeitsblatt 6 20 Min. Die verschiedenen Ansichten werden ausgetauscht und gesammelt. Das Modell der Patienten dient als Ausgangspunkt für die weitere Gruppenarbeit in dieser Stunde. Es wird durch den Gruppenleiter ergänzt, erweitert, korrigiert und in unser therapeutisches Modell eingebunden (anhand der Patientenäußerungen werden die Inhalte von Folie 6 und 7 entwickelt und in Kopie ausgegeben). Dazu werden zur besseren Veranschaulichung aus den Patientenäußerung heraus, die Beispiele Aufmerksamkeitsscheinwerfer und Eiswassertest abgeleitet. Flip-Chart, Folie 6, 7 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Feedback- bogen 4 Hausaufgabe 4: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 6 (neue Ablenkungsmöglichkeiten erproben) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 7 Ziel von Stunde 4: Schmerzkontrolle durch Aufmerksamkeitsfokussierung Schmerzbewältigungstraining KUPPER 11 Gruppenstunde 5 Thema: Imaginationen Teil 1: schmerzinkompatibel 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das zentrale Ergebnis der letzten Stunde bezüglich der angemessenen Äußerung von Kri tik sollte den meisten wieder präsent sein. Die Hausaufgabe wird besprochen, die Patienten werden diesbezüglich befragt (ca. 2-3 Patienten) und der Therapeut leitet mit einigen wenigen Worten über zu dem Thema der heutigen Stunde (siehe Anlage: Imaginationen 1). - 5 Min. Die Vorstellungsfähigkeit der Patienten soll mit Hilfe einer kurzen Übung geprüft werden (Anlage: Zitrone; die Patienten die Folie in Kopie). Folie 8 5 Min. Die Patienten werden dann gefragt, wie gut sie sich die Inhalte vorstellen konnten. Der Gruppenleiter weist auf die drei wesentlichen Komponenten zur Verbesserung der Imaginationsfähigkeit hin: Entspannung (vertrauensvolle Atmosphäre, bequeme Haltung, sich Zeit lassen, sich nicht unter Druck stellen, Erlernen der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit von außen nach innen zu lenken), Lebhaftigkeit (aktive, teilnehmende Rolle, hell, dunkel, farbig, lau, leise, nah berücksichtigen), Kontrollierbarkeit (Leichtigkeit mit der Form, Farbe usw. sich einstellen, Empfehlung: in kleinen Schritten vornehmen und sich von äußeren oder inneren Störungen nicht ablenken lassen). 20 Min. Praktische Übung: Der Therapeut erwähnt einige Beispiele für angenehme, entspannende Vorstellungsübungen (schöne sonnige Wiese, schöner Urlaubsort, Waldspaziergang, Lieblingszimmer, Ort der Phantasie) und demonstriert eine schmerzinkompatible Imagination, die Gefühle der Ruhe, Gelassenheit und des Wohlbefindens hervorruft am Bespiel der Vorstellung eines schönen Sommertages an einem See. Folie 9 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Feedback- bogen 5 Hausaufgabe 5: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 7 (eigene angenehme, entspannende Vorstellungs - übungen durchführen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 8 Ziel von Stunde 5: Bewusstmachen der Kraft der Vorstellung Schmerzbewältigungstraining KUPPER 12 Gruppenstunde 6 Thema: Imaginationen Teil 2: schmerztransformieren d 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das zentrale Ergebnis der letzten Stunde bezüglich der angemessenen Reaktion auf erhaltene Kritik sollte den meisten wieder präsent sein. Die Hausauf- gabe wird besprochen, die Patienten werden diesbezüglich befragt (ca. 2-3 Patienten) und der Therapeut leitet mit einigen wenigen Worten über zu dem Thema der heutigen Stunde (siehe Anlage: Imaginationen 2). - 10 Min. Veränderung des Schmerzkontextes: Der Gruppenleiter führt exemplarisch mit dem Beispiel „Schimanski“ in das Thema ein (Anlage). Die Patienten werden gebeten auch ihre eigenen Schmerzen in den Mittelpunkt einer Geschichte zu stellen (statt z.B. Krankenhaus, Fußballspiel und dem Ziel der eigenen Mannschaft trotz Verletzung zum Sieg zu verhelfen). Arbeitsblatt 9 10 Min. Veränderung des Schmerzstimulus: Der Gruppenleiter erläutert kurz das Prinzip der passenden sensorischen Metaphern für die Schmerzen und der nachfolgenden schrittweisen Veränderung in der Vorstellung (z.B. der als brennend oder heiß empfundene Schmerz in eine Hitzeempfindung transformieren, die ein Ofen ausstrahlt, mit der nachfolgenden Vorstellung, den Ofen abzuschalten mit langsamen Nachlassen der Hitze und somit der Schmerzen). Das Prinzip wird an einer Übung mit auditiven Metaphern illustriert. Die Patienten werden nach den Vergleichen befragt, die sie für sich gefunden haben. Arbeitsblatt 10 10 Min. Veränderung der Schmerzreaktion: Die Möglichkeit die Schmerzwahrnehmung auszublenden und die Aufmerksamkeit auf andere, ebenfalls vorhandene Wahrnehmungsinhalte, die jedoch nichts mit dem Schmerz zu tun haben zu lenken wird vom Gruppenleiter vorgestellt und am Monitor-Beispiel veranschaulicht. Arbeitsblatt 11 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und gebeten, auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie die heutige Stunde heute als hilfreich erlebt haben. Feedback- bogen 6 Hausaufgabe 6: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 11 (eigene hilfreiche innere Bilder für schmerztrans - formierende Vorstellungen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 12 Ziel von Stunde 6: Bewusstmachen der Kompetenz „ich habe Einfluss auf mein Schmerzerleben“ Schmerzbewältigungstraining KUPPER 13 Anhang 1: Folien Schmerzbewältigungstraining KUPPER 14 Übersicht über die Folien Folie 1: Das Schmerztor Folie 2: Entstehung und Aufrechterhaltung von Schmerzerleben Folie 3: Die Macht der Gedanken Folie 4: Gedankenstop Folie 5: Gedanklicher Umgang mit dem Schmerzerleben Folie 6: Äußere Ablenkung Folie 7: Innere Ablenkung Folie 8: Imaginationsübung: Zitrone Folie 9: Ein schöner Sommertag an einem See Schmerzbewältigungstraining KUPPER 15 Das Schmerztor Folie 1 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 16 Die Entstehung und Aufrechterhaltung des Schmerzerlebens Folie 2 Situation Gedanken Gefühle nach 10minütigem Spaziergang wieder zu Hause Verhalten Gedanklich: Dieser Schmerz macht mich zum Versager Motorisch: Lege mich auf s Sofa, Bleibe heute zu Hause Ich bin zu nichts mehr zu gebrauchen, das hat doch al les kleinen Wert mehr, warum muss ich mich nur so quälen. Empfindung Scheußliches Stechen und Brennen in beiden Beinen Gefühle danach Kurzfristig: Erleichterung Langfristig: keine Lösung, Selbstvertrauen sinkt Traurigkeit, Depression, Hoffnungslosigkeit, Aussichtslosigkeit, Resignation Stärke 0-10 Schmerz- zunahme auf 9 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 17 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 18 Die Macht der Gedanken Folie 3 Gefühle Verhalten Gedanklich: Dieser Schmerz macht mich zum Versager. Motorisch: Lege mich auf s Sofa, Bleibe heute zu Hause Gefühle danach Kurzfristig: Erleichterung Langfristig: keine Lösung, Selbstvertrauen sinkt unangebrachte Depression, Hoffnungslosigkeit, Aussichtslosigkeit und Resignation Situation Gedanken nach 10minütigem Spaziergang wieder zu Hause Ich bin zu nichts mehr zu gebrauchen, das hat doch alles kleinen Wert mehr, warum muss ich mich nur so quälen. Empfindung Scheußliches Stechen und Brennen in beiden Beinen Stärke 0-10 Schmerz- zunahme auf 9 Muss-Vorstellung Der Schmerz muss aufhören. Ich darf keine Schmerz en haben, denn mit Schmerzen wäre mein Leben schrecklich und entsetzlich, und ich könnte nie wieder Freude empfinden oder mein Leben genießen. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 19 Gedankenstop Wenn Ihre negativen und unerwünschten Gedanken so im Vordergrund stehen, dass kein Platz mehr für positive und hilfreiche Gedanken bleibt, müssen zunächst die Bedingungen dafür geschaffen werden, um auch positive Gedanken annehmen zu können. Hierzu empfiehlt sich der Gedankenstopp: Immer dann, wenn Sie sich bei einem negativen Selbstgespräch ertappen, sagen Sie zu sich „Stopp!“. Wenn Sie allein sind, sprechen Sie dieses „Stopp!“ am besten laut aus. Wichtig ist, dass Sie unmittelbar nach dem „Stopp!“ Ihr hilfreichen Selbstanweisungen einsetzen. Folie 4 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 20 Umgang mit dem Schmerzerleben Folie 5 Verhalten Gefühle danach Kurzfristig: gesteigertes Bedauern, Traurigkeit, Entlastung Langfristig: angebrachtes Bedauern, mehr Lebensmut, Selbstvertrauen, Hoffnung Gedanklich: Es könnte schon sein, dass der Schmerz wiederkommt, das gehört zur Realität meiner lebenslangen Erkrankung, dennoch lasse ic h mich von dem Schmerz nicht unterkriegen, ich kann ihn aushalten. Ich weiß, dass er auch wieder abnehmen wird. Kopf hoch – ich schaffe es. Mit anderen sprechen: Weißt Du wie es mit heute geht und was ich denke? Muss-Vorstellung Der Schmerz muss aufhören. Ich darf keine Schmerzen haben, denn mit Schmerzen wäre mein Leben schrecklich und entsetzlich, und ich könnte nie wieder Freude empfinden oder mein Leben genießen. Umwandlung der Hilflosigkeit in Mut Wenn sich ein erneuter Schmerz bei mir einstellt, wäre das sehr schlimm für mich und ein Verlust meiner Hoffnung, jetzt für immer schmerzfrei zu bleiben, aber ich könnte dennoch einigermaßen (wenn auch nicht so) glücklich sein und mein Leben genießen. Ich schaffe es. Vorliebe Ich würde sehr gerne lebenslang schmerz- frei bleiben. Lösung Ich verfalle nicht in den unrealis- tischen Anspruch, dass meine Wünsche erfüllt werden müssen. machte ich zur Situation Gedanken nach 10minütigem Spaziergang wieder zu Hause Ich bin zu nichts mehr zu gebrauchen, das hat doch alles kleinen Wert mehr, warum muss ich mich nur so quälen. Empfindung Scheußliches Stechen und Brennen in beiden Beinen Stärke 0-10 Schmerz- zunahme auf 9 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 21 Äußere Ablenkung Folie 6 Um Ihre Gedanken mit et was anderem als unangenehmen Empfindungen zu beschäftigen, können Sie sich Ihrer Umgebung zuwenden und sich auf bestimmte Aufgaben, Gegenstände oder Ereignisse konzentrieren. So lenken sich manche Patienten von ihren Schmerzen ab, indem sie z.B. Kreuzworträtsel lösen, Dias rahmen oder ihr Fotoalben mit neu hinzugekommenen Bildern ergänzen, Schach spielen, Karten legen oder sticken. Manche Patienten schreiben den Einkaufszettel für die kommenden Wochenendeinkauf oder suchen sich in einem Modekatalog Kleidungsstücke aus, die ihnen gefallen würden. Manche Patienten beginnen, die Bodenfliesen zu zählen oder sehr genau die Konstruktion eines Möbelstücks im Zimmer zu studieren. Andere Patienten lesen ein Buch oder eine Zweitschrift oder schauen sich einen spannenden Videofilm an. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 22 Innere Ablenkung Folie 7 Sie haben schon einige Möglichkeiten kennengelernt, wie Sie sich durch Konzentration der Aufmerksamkeit auf innere Vorgänge, auf Gedanken, Vorstellungen und Körperempfin- dungen ablenken können. Denken Sie nur an die Ent span- nungsübungen. Eine weitere Möglichkeit, sich abzulenke n, besteht darin, Ihre Gedanken auf ein ganz bestimmtes Thema zu konzentrieren, z.B., was Sie alles in dieser Woche erledigen möchten, was Sie Freunden zum Geburtstag schenken könnten oder wen sie einladen würden. Manche Patienten lenken ihre Aufmerksamkei t von Schmer- zen ab, indem sie die Worte eines Schlagers, eines Gedichts oder eines Gebets memorieren oder sie erinnern sich an eine bestimmte Melodie. Eine gute Ablenkungshilfe kann Kopfrechnen sein, Z. B. von 100 in 7er Schritten rückwärts zählen. Sie können sich auch auf Körperempfindungen konzentrie- ren, indem sie diese bewusst wahrnehmen und mit Empfin- dungen in einem anderen Körperteil vergleichen. Sie können die Intensität von Empfindungen so beurteilen, als ob Sie einen medizinischen Bericht darüber abfassen würden, z. B. über Hitze oder Kälte, Druck oder Kribbelgefühle. Sie können die momentanen Empfindungen mit früheren vergleichen. Dies sind Möglichkeiten, die Aufmerksamkeit von den unangenehmen Empfindungen wegzulenken. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 23 Imaginationsübung: Zitrone Stellen Sie sich bitte einen weißen Teller vor, auf dem eine Zitrone liegt. Der Teller mit der Zitrone steht auf einem Tisch. Sehen Sie die glänzende, gelbe Schale der Zitrone im Kontrast zum Weiß Tellers? Achten Sie auf die Beschaffen - heit der Zitronenschale. Sie schaut glatt und frisch aus. Auf dem Tisch liegt neben dem Teller ein Messer. Stellen Sie sich nun vor, dass Sie das Messer in die Hand nehmen. Sie halten die Zitrone auf dem Teller mit der einen Hand und mit der anderen gebrauchen Sie das Messer und schneiden die Zitrone in zwei Hälften. Sie hören das Messer durch die Zitrone schneiden und auf dem Teller aufkommen. In dem Moment, in dem die scharfe Klinge in die Zitrone schneidet, läuft der Saft auf Ihre Finger und auf den Teller. Der Zitrus - geruch erreicht sofort Ihre Nase: scharf, frisch, beißend, köstlich, belebend. Jetzt nehmen Sie eine der beiden Zi tro- nenhälften in die Hand, der Saft tropft dabei immer noch auf Ihre Finger und auf den Teller. Mit dem Messer schneiden Sie eine Scheibe von der Zitronenhälfte ab, führ en die Scheibe zu Ihrem Mund und berühren sie sacht mit Ihrer Zunge. Jede Geschmacksknospe auf Ihrer Zunge ist gefüllt mit Zitro nen- saft, während sich Ihr Mund instinktiv verzieht. Ein Schauer läuft Ihnen über den Rücken, und Ihre Schultern schütteln sich. Stellen Sie sich noch einen Moment die Zitrone vor, das Durchschneiden, den Geschmack und den Geruch. Folie 8 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 24 Imagination: Sommertag an einem See Folie 8 Stellen Sie sich nun vor, dass Sie an einem großen See stehen und über das Wasser bis zum Ufer auf der anderen Seite hinüberblic ken. Direkt vor Ihnen erstreckt sich ein schmaler Sandstrand und hinter Ihnen eine Wiese mit hohem Gras und bunten Blumen. Es ist ein wunderschöner warmer Junitag. Die Sonne strahlt und taucht die Landschaft in ein helles Licht. Der Himmel ist hellblau, nur einige wenige Schäfchenwolken sind zu sehen. Ein sanfter Wind weht, der die Bäume leicht hin und her bewegt. Sie spüren den Wind auf der Haut und wie er mit Ihrem Haar spielt. Es ist ein wunderschöner Tag, Sie haben den ganzen Tag nur für sich allein, Si e haben nichts zu tun. Sie haben eine Decke und ein Handtuch dabei und gehen über die Wiese. Sie finden einen Platz, auf dem Sie Ihre Decke ausbreiten und sich hinlegen. Es ist warm und ruhig. Es ist ein Genuss, den ganzen Tag nur für sich zu haben, sich zu entspannen, alles leicht nehmen zu können. Sie gehen hinunter zum See. Sie spüren das weiche, üppige Gras unter Ihren Füßen. Sie erreichen den Strand, und nun fühlen Sie den heißen Sand unter Ihren Fußsohlen. Er ist wirklich sehr warm und sehr angenehm. Sie erreichen nun das Wasser und gehen langsam hinein, bis zu den Knöcheln, bis zu den Knien. Das Wasser ist warm und sehr angenehm. Sie spritzen leicht mit dem Wasser und spüren den Wind, der sich nun angenehm kühl auf Ihrer nassen Haut anfühlt. Schauen Sie sich um. Sie haben noch immer diesen schönen Ort ganz für sich. Weit draußen auf dem See sehen Sie ein Segelboot, ganz winzig aufgrund der großen Entfernung. Es ist so weit weg, daß Sie nur das weiße Segel ausmachen können, das sich vom blauen Wasser abhebt. Sie schauen sich nochmals um und beschließen dann, zu Ihrem Platz zurückzukehren, um sich hinzulegen und die Sonne zu genießen. Sie gehen über den warmen Sand zum Gras. Sie fühlen, wie die heiße Sonne Ihre Haut erwärmt. Es sind vielleicht 28 Grad, aber es ist ein klarer und trockener Tag. Es ist nicht zu heiß, es ist gerade angenehm so, warm und behaglich. Sie legen sich auf die Decke, halb in die Sonne, halb in den Schatten, und fühlen das hohe, weiche Gras unter Ihrem Kopf. Sie blicken in den Himmel und sehen kleine weiße Wolken vorüberziehen, weit weit oben. Aus der Entfernung können Sie hören, wie das Wasser gegen den Strand rauscht. Sie hören den Gesang eines Vogels in einem nahen Baum. Sie riechen den süßlichen Geruch des Grases um sich herum. Sie spüren eine sanfte Brise durch Ihr Haar und über Ihre Haut streichen. Sie fühlen sich sehr behaglich, ruhig, leicht und völlig entspannt. Nehmen Sie sich nun etwas Zeit, um sich dieses Bild weiter selbst vorzustellen. Folie 9 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 25 Anhang 2: Arbeitsblätter Schmerzbewältigungstraining KUPPER 26 Übersicht über die Arbeitsblätter Arbeitsblatt 1: Selbstbeurteilungsbogen Schmerz Arbeitsblatt 2: Die „Tor-Theorie des Schmerzes“ Arbeitsblatt 3: Hausaufgabe: die Beschreibung erlebter Schmerzsituat ionen Arbeitsblatt 4: Hausaufgabe: differenzierte Beschrei bung erlebter Schmerzsituationen und dem nachfolgenden Verhalten und Verhaltenskonsequenzen sowie der eigenen Ansprüche Arbeitsblatt 5: Hausaufgabe: individuelle Alternativformulierungen Arbeitsblatt 6: Aufmerksamkeitsablenkung (Fokus Shift) Arbeitsblatt 7: Hausaufgabe: neue Ablenkungsmöglichkeiten erproben Arbeitsblatt 8: Hausaufgabe: eigene angenehme, entspannende Vorstellungs - übungen durchführen Arbeitsblatt 9: Veränderung des Schmerzkont extes: eigene Geschichte Arbeitsblatt 10: Veränderung des Schmerzstimulus: eigene Metaphern Arbeitsblatt 11: Veränderung der Schmerzreaktion: Monitor -Beispiel Arbeitsblatt 12: Hausaufgabe: eigene hilfreiche innere Bilder für schmerztrans - formierende Vorstellungen Schmerzbewältigungstraining KUPPER 27 Selbstbeurteilungsbogen Bitte schreiben Sie Ihre wesentlichen Gedanken und Gefühle zum Thema Schmerz in 2 bis 3 Sätzen auf! z.B. Schmerz ist/bedeutet... Schmerz entsteht... Bitte wählen Sie einen Platz auf dem Zahlenstr ahl zwischen 0 und 10, der Ihrem gegenwärtigen Verständnis einer intensiven Schmerzsituation entspricht! Z. B. Eine starke Schmerzsituation wäre für mich: eine Katastrophe eine Situation, in der ich nicht weiß, was ich tun würde eine Situation, deren Bewältigung ich lernen kann Schmerzbewältigungstrai ning A1 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 28 Die „Tor-Theorie des Schmerzes" Die von einer beschädigten Körperstelle au sgehenden Schmerzreize müssen vor ihrer Weiterleitung ans Gehirn durch ein „Tor“ im Rückenmark. Dieses „Tor“ kann durch verschiedene Einflüsse geöffnet oder geschlossen werden. Je offener das "Tor" ist, desto stärker spürt man den Schmerz. Wenn es geschlossen ist, dann gelangen die Schmerzreize nicht bis zum Gehirn und man spürt keinen Schmerz. Durch vom Gehirn absteigende Nervenreize kann das Tor beeinflusst werden. Faktoren, die das Tor öffnen: - Traurige Stimmung, Hoffnungslosigkeit - Ängste und Anspannung - Sorgen und Ärger - an den Schmerz denken und grübeln - Langeweile, zu wenig Aktivitäten Faktoren, die das Tor schließen - Entspannung - positive Gefühle: Zuversicht, Selbstvertrauen, Hoffnung, Glücklichsein - ausreichende Aktivitäten, am Leben teilnehmen - Ablenkung durch angenehme Tätigkeiten und/oder Gedanken - Positives Denken (z.B. „ich werde meinen Schmerz besiegen", „es geht vorbei") In dem Schmerzbewältigungstraining geht es darum, zu lernen, wie man das Tor schließen und somit den Schmerz verringern kann. Schmerzbewältigungstraining A2 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 29 Bitte beschreiben Sie eine intensive Schmerzsituation, die Ihnen ganz besonders gut erinnerlich ist. Nehmen Sie sich bitte ausreichend Zeit und notieren Sie auch scheinbar belanglose Einzelheiten. 1. Wann begann die Schmerzsituation, unter welchem Umständen ereignete sie sich? 2. Welche Gedanken haben die Schmerzsituation begleitet, was haben sie dann getan und wie fühlten sie sich danach? Schmerzbewältigungstraining A3 Situation Gedanken Gefühle Verhalten Empfindung Gefühle danach Stärke 0-10 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 30 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 31 Erinnern Sie sich bitte noch einmal an Situationen in denen Sie starke Angst erlebten? Erkunden Sie bitte diese Situation oder Situationen danach, welche inneren Forderungen (im Sinne von ich muss, ich sollte usw.) im Hintergrund standen. Schmerzbewältigungstraining A4 Gefühle Verhalten Gefühle danach Situation Gedanken Empfindung Stärke 0-10 Muss-Vorstellung Schmerzbewältigungstraining KUPPER 32 Hilfreiche innere Sätze (Antwort auf die Muss-Vorstellung) in Schmerzsituationen 3. Selbst wenn... , heißt das noch lange nicht, dass... Alternativformulierung 3 1. Ich möchte wirklich nicht, dass.. ,aber wenn.. ,werde ich... 2. Es wäre angenehmer, wenn ,aber auch wenn... ,so könnte ich... Alternativformulierung 2 Alternativformulierung 1 Schmerzbewältigungstraining A5 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 33 Bitte schreiben Sie Ihre wesentlichen Gedanken und Gefühle zum Thema Sich - Ablenken in jeweils 1 bis 2 Sätzen auf! z.B. Äußere Ablenkung heißt für mich..., Innere Ablenkung heißt für mich..., Wenn ich Schmerzen habe, tue ich in der Regel folgendes... Schmerzbewältigungstraining A6 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 34 Bitte achten Sie bis zur nächsten Gruppenstunde in Schmerzsituationen darauf, wie sie sich ablenken. Versuchen Sie die in der vergangenen Stunde besprochenen Möglichkeiten auszuprobieren. 1. Welche neuen Möglichkeiten, um sich abzulenken haben Sie ausprobiert? 2. Welche Gedanken gingen Ihnen danach durch den Kopf, wie haben Sie sich danach gefühlt? Schmerzbewältigungstraining A7 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 35 Stellen Sie sich einen Ort vor, an dem Sie sich wohl fühlen und an dem Sie sich ent- spannen können. Wählen Sie einen Ort aus Ihrer Phantasie oder aus der Erinnerung (z. B. schöne sonnige Wiese, schöner Urlaubsort, Waldspaziergang, Lieblings zim- mer, Ort der Phantasie). Achten Sie auf die Besonderheiten dieses Ortes, a uf die Ge- räusche, die Gerüche, die Farben und die Lebewesen, die Sie umgeben. Was haben Sie erlebt? Schmerzbewältigungstraining A8 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 36 Ein Patient erzählte einmal, dass er, als er starke Schmerzen verspürte, sich vorstellte, er sei Schimanski, dass er angeschossen worden sei und von Ga ngstern gejagt würde. Er floh vor ihnen in seinem Wagen eine sehr gefährliche, kurvenreiche Bergstraße hinunter und konzentrierte sich völlig darauf, den Wagen auf der Straße zu halten und so schnell wie nur möglich zu fahren. Unter diesen, Umständen war der Schmerz durch die vorgestellte Verletzung seine geringste Sorge und verblasste im Hintergrund, obwohl er immer noch zu spüren war. Das jeweilige Bild, das Sie verwenden, um mit Ihren schmerzhaften Empfindungen fertig zu werden, ist nicht das wichtigste. Wichtiger ist, dass Sie sich so sehr in das Bild hineinvertiefen, dass Sie kaum mehr Aufmerksamkeit für Ihre Missempfindungen übrig haben. Sie sind sich vielleicht immer noch etwas der unangenehmen oder schmerzhaften Empfindungen bewusst, aber diese sind mehr in den Hintergrund gerückt, während Ihre Aufmerksamkeit sich auf etwas ganz anderes konzentriert. Was für eine Geschichte könnten Sie sich für Ihre Schmerzen vorstellen (z.B. Fußballspiel und das Ziel der eigenen Mannschaft trotz Verletzung zum Sie g zu verhelfen)? Schmerzbewältigungstraining A9 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 37 Schmerzmetapher 1. Überlegen Sie, mit welchen Stimmen, Klängen oder Geräuschen sich Ihre Schmerzen in Verbindung bringen lassen. Erinnern Sie Ihre Schmerzen z. B. an die Geräusche einer Kreissäge? 2. Wenn Sie einen Vergleich gefunden haben, suchen Sie nach Möglichkeiten, diese Stimmen, Klänge oder Geräusche zu beeinflussen. Bei einer Kreissäge beispielsweise kann man eine Stoptaste betätigen oder den Stecker ziehen. Man kann sich auch vorstellen, dass man sich von der Kreissäge entfernt, vielleicht einen Spaziergang macht. Sie könnten auch Ohrenschützer aufsetzen. 3. Überlegen Sie, mit welchen Geräuschen die Veränderung einhergeht. Der Motor der Kreissäge z. B. klingt nach dem Abschalten langsam aus. 4. Stellen Sie sich nun vor, dass Sie neue, von Ihnen als angenehm empfundene Töne hören, beispielsweise eine schöne Melodie oder Vogelgezwitscher. Welchen Vergleich finden Sie für sich? Schmerzbewältigungstraining A10 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 38 Sich vom Schmerz loslösen 1. Beschreiben Sie sich selbst innerlich den Schmerz oder die unangenehme Empfindung. Zum Beispiel: »Die linke Seite meines Halses brennt.« 2. Nehmen Sie jetzt innerlich zu ihrem eigenen Körper Distanz ein. Schlüpfen Sie in die Rolle eines außenstehenden Betrachters, der vielleicht fünf Meter entfernt in einem Sessel sitzt oder irgendwo bequem steht. Sie sagen sich: »Die Frau / der Mann dort hinten hat Schmerzen am Hals.« 3. Schlüpfen Sie jetzt in die Rolle eines Fernsehzuschauers, der bequem in einem Sessel sitzt und auf den Fernsehapparat blickt. Sehen Sie sich die vorangegangene Szene im Fernsehen an. Sagen Sie sich: »Die Frau / der Mann dort im Fernsehen hat Schmerzen am Hals.« 4. Stellen Sie sich nun vor, dass Sie die Fernbedienung des Fernsehgerätes in der Hand halten. Sie stoppen den Film, so dass nur noch ein Standbild zu sehen ist. Nun drehen Sie mit Hilfe der Fernbedienung langsam die Farbe aus dem Bild heraus, bis Sie ein Schwarzweißbild sehen. 5. Jetzt drehen Sie noch den Ton ab, anschließend schalten Sie den Fernseher aus. Sie nehmen eine Programmzeitschrift zur Hand und betrachten ein Schwarzweißbild des soeben abgeschalteten Films. 6. Nun klappen Sie das Programmheft zu und wählen mit Ihrer Fernbedienung ein anderes Programm. 7. Sie sehen nun eine angenehme und entspannende Szene im Fe rnsehen, vielleicht eine Ihrer angenehmen bildhaften Vorstellungen, wie z.B. »Am See«. 8. Der Bildschirm wird nun langsam immer größer, schließlich wird die Szene dreidimensional, wie in Wirklichkeit. Sie stehen auf, gehen darauf zu und befinden sich mitten darin. 9. Nehmen Sie die angenehme Szene möglichst mit allen fünf Sinnen wahr. Nehmen Sie wahr, was Sie sehen, hören, auf der Haut fühlen, was Sie riechen und schmecken. Schmerzbewältigungstraining A11 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 39 Überlegen Sie bitte bis zur nächsten Gruppenstunde, welche eigenen hilfrei chen inneren Bilder Sie finden können, um Ihren Schmerz indirekt günstig zu beeinflussen? 1. Welche inneren Bilder haben Sie für sich gefunden? 2. Was haben Sie an sich beobachtet, welche Gedanken und Gefühle sind aufgetreten? Schmerzbewältigungstraining A12 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 40 Anhang 3: Feedbackbogen Schmerzbewältigungstraining KUPPER 41 Feedbackbogen 1 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Feedbackbogen 1 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 42 Feedbackbogen 2 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Feedbackbogen 2 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 43 Feedbackbogen 3 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Feedbackbogen 3 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 44 Feedbackbogen 4 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Feedbackbogen 4 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 45 Feedbackbogen 5 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Feedbackbogen 5 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 46 Feedbackbogen 6 Die heutige Stunde fand ich... Ich hätte mir gewünscht, dass... Feedbackbogen 6 hilfreich weder/ noch nicht hilfreich Schmerzbewältigungstraining KUPPER 47 Basisbibliographie Basler, H.-D. & Kröner-Herwig, B. (Hrsg.) (1998). Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. München: Quintessenz Verlag. Jay, S. M., Elliot, C. H. & Varni, J. M. (1986). Acute and chronic pain in adults and children with cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 601– 607. Frommberger, I. & Wichmann-Dorn, E. (1993). Hypnose und Entspannungs- verfahren bei Schmerz. In U. T. Egle & S. O. Hoffmann (Hrsg.), Der Schmerz- kranke: Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerz- syndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Stuttgart [u.a.]: Schattauer. Gerber, W. D. & Hasenbring, M. (1996). Schmerzerkrankungen. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 394–402). Berlin [u.a.]: Springer. Larbig, W., Fallert, B. & Maddalena, H. de (1999). Tumorschmerz: interdisziplinäre palliative Therapiekonzepte. Stuttgart [u.a.]: Schattauer. Larbig, W., Grulke, N. & Revenstorf, D. (2000). Verhaltensmedizin bei Krebs: Psychosoziale Aspekte und psychologische Behandlungsmodelle. In W. Larbig & V. Tschuschke (Hrsg.), Psychoonkologische Interventionen (S. 21–110). München [u.a.]: Reinhardt. McCaul, K. D. & Malott, J. M. (1984). Distraction and coping with pain. Psychological Bulletin, 95, 516–533. Varni, J. W., Jay, S. M., Masek, B. J. & Thompson, K. L. (1986). Cognitive -behavioral assessment and management of pediatric pain. In A. D. Holzman & D. Turk (Eds.), Pain management: a handbook of psychological treatment approaches. New York: Pergamon Press. Literatur für Patienten: Broome, A. & Jellicoe, H. (1989). Mit dem Schmerz leben: Anleitung zur Selbsthilfe. Bern: Huber. Risch, E. (1992). Gesunder Rücken, gesunder Nacken: Wege zur Selbsthilfe (2. Aufl.). Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 48 Grundlagen für Gruppenleiter/innen 1. Gruppenstunde 1: Formulierungsbeispiel für das Erklären der Gate -Control-Theorie: „Schmerz ist immer ein subjektives Empfinden. Kein Mensch kann Ihren Schmerz nachempfinden. Sie haben also Ihren ganz eigenen Schmerz. Ich möchte Ihnen erklären, was der Schmerz ist, was in Ihrem Körper vor sich geht. Dies ist sehr wichtig, denn dann werden Sie vielleicht verstehen, dass Sie selbst sehr viel tun können, Ihre Schmerzen zu beeinflussen. Wenn Sie sich z.B. an einer heißen Herdplatte die Finger verbrennen, wird eine Erregung an den sogenannten Nozizeptoren ausgelöst. Diese sind Fühler in Ihrer Hand, die den Schmerz über Nerven (Kabel gleich) zum Rückenmark weiterleiten. Schon dort werden erste Entscheidungen getroffen, etwa dass Sie die Hand zurückziehen. Aber erst die Weiterleitung der elektrischen Erregung an Ihr Gehirn führt dazu, dass Sie den Schmerz wirklich auch spüren. Ihr Gehirn reagiert auch anders. Es kann die Schmerzerregung im Rückenmark hemmen. Etwa ein Kind, das umfällt und sich aufschürft. Es weint. Die Mutter tröstet ein wenig und zeigt dann plötzlich in den Himmel nach einem Zeppelin. Das Kind lacht und vergisst sofort den Schmerz. Wir Menschen können somit, etwa durch Ablenkung, unseren Schmerz beeinflussen. Positive Gedanken, bestimmte Vorstellungen, in unserem Gehirn produziert, hemmen also die Schmerzausbreitung. Genau dies wollen wir in der Therapie nutzen.“ Es folgen zwei Seiten mit dem physiologischen Hintergrundwissen zur Schmerzweiterleitung und zum körpereigenen Schmerzsystem (Opiatsystem). Schmerzbewältigungstraining KUPPER 49 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 50 Schmerzbewältigungstraining KUPPER 51 2. Gruppenstunde 3: - Alternativformulierungen: „Es wäre sehr viel angenehmer, wenn der Schmerz jetzt nicht so stark wäre, was zwar sehr schlimm ist, aber nicht unerträglich; ich werde mich von ihm nicht unterkriegen lassen. Kopf hoch! Jetzt atme ich erst mal tief durch und versuche dann, mich zu entspannen“ - weitere positive Gedanken zum Einbau in Alternativformulierungen: ich lasse mich von dem Schmerz nicht unterkriegen, nur keine Panik, ich werde das schon in den Griff bekommen, andere schaffen das auch, heute lasse ich mal fünfe gerade sein, ich nehme mir jetzt erst einmal etwas Angenehmes vor, der Schmerz wird nicht meinen ganzen Tag beherrschen, es gibt Patienten, die sind noch viel schlimmer dran, Kopf hoch - ich schaffe, die Schmerzen werden nicht all meine Pläne durchkreuzen, jetzt mal ganz ruhig und entspannen, für andere oder mit anderen etwas tun, das lenkt ab, jetzt überlege ich erst einmal, was ich Schritt für Schritt gegen diesen Schmerz unternehmen kann., ich weiß, daß der Schmerz auch wieder abnehmen wird, ich bin stärker als der Schmerz, dieser Schmerz ist eine Herausforderung für mich, ich versuche erst einmal, etwas Abstand zu gewinnen, ich habe solche Schmerzsituationen schon öfters gemeistert, ich muss jetzt mit diesem Schmerz nicht 1 00%ig funktionieren, bald scheint auch für mich die Sonne wieder. 4. Gruppenstunde 4: 4.1. Fakir „Sie haben bestimmt alle schon einmal etwas von einem Fakir gehört oder einen im Fernsehen gesehen. Dieser Fakir setzt sich willentlich einem starken akuten Schmerzreiz aus. Er kann seinen Schmerz dadurch, dass er sich ganz stark auf etwas anderes konzentriert, nahezu vollständig kontrollieren. Fakire erreichen dies durch eine extreme Kontrolle ihrer Aufmerksamkeit. Zwar werden Sie im Rahmen dieses Kurses nicht zu einem Fakir ausgebildet, aber die Metho de der bewussten Ablenkung der Aufmerksamkeit vom Schmerzgeschehen weg auf andere interessante und damit ablenkende Dinge können Sie hier erlernen. Die Fähigkeit des Menschen, mit Hilfe seiner Aufmerksamkeit aktiv Teile der Umwelt auszuwählen, sie in den Mittelpunkt seines Bewusstseins zu rücken und andere Teile daraus zu verdrängen, ist in vielen Situationen eine höchst nützliche und wertvolle Eigenschaft. So können wir uns konzentrieren oder uns mit bestimmten Dingen beschäftigen, ohne von der Vielfalt der auf uns eindringenden Reize hilflos hin und her getrieben zu werden. Manchmal kann diese selektive, d.h. auf einen bestimmten Aspekt gerichtete Aufmerksamkeit aber auch ungünstig sein. Das ist dann der Fall, wenn wir Schmerzbewältigungstraining KUPPER 52 es uns zur Gewohnheit gemacht haben, die negativen Aspekte der Umwelt oder des eigenen Erlebens in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu rücken. Dann werden wir z.B. an anderen Menschen vorwiegend die negativen Eigenschaften wahrnehmen oder im eigenen Leben vorwiegend die Belastungen und nich t auch die Freuden des Alltags sehen. Und nicht selten wird aufgrund dieser gefilterten, also selektiven Wahrnehmung der Schmerz zum Mittelpunkt des Lebens. Wenn wir Schmerzen haben, sind das oft so starke Sinnesempfindungen, dass es schwer fällt, uns auf etwas anderes als auf die Schmerzen zu konzentrieren. Die ganze Aufmerksamkeit wird auf den Schmerz gelenkt und lässt uns manche Dinge in unserer Umwelt gar nicht mehr wahrnehmen. Halten Schmerzen über einen langen Zeitraum hinweg an, dann beherrschen sie möglicherweise mehr und mehr unsere Gefühle und Gedanken und gewinnen Einfluss auf viele Bereiche des Lebens: Aufgrund der Schmerzen können viele Patientinnen/Patienten ihrer gewohnten Arbeit nicht mehr so wie früher nachgehen. Viele schränken auch ihre Fr eizeitaktivitäten ein, haben dadurch zunehmend weniger soziale Kontakte und fühlen sich mit ihren Schmerzen alleine und ihnen hilflos ausgeliefert. Die eigene Aufmerksamkeit richtet sich mehr und mehr auf den Schmerz und kann so das Schmerzerleben noch ver stärken. Angenehme Tätigkeiten werden in den Hintergrund gedrängt oder geraten ganz in Vergessenheit. Wenn der Schmerz regiert, so wird das ebenfalls vorhandene Positive gar nicht mehr wahrgenommen. Der Schmerz wird stärker als der Spaß, die Freude, der Genuss am Leben.“ 4.2. Aufmerksamkeitsscheinwerfer „Der "Aufmerksamkeitsscheinwerfer " ist "festgerostet ", so dass er nur in die eine Richtung, nur auf den Schmerz scheinen kann. Ist dagegen der Scheinwerfer beweglich, so stehen andere, angenehmere Dinge auch einmal "im Licht“ der Aufmerksamkeit. Der Schmerz tritt in den Hintergrund, sozusagen in den Schatten der bewussten Wahrnehmung. Das angenehme Erleben wird bewusst verarbeitet, der Schmerz überdeckt. So wird beispielsweise von Schmerzpatientinnen und - patienten oft die Erfahrung beschrieben, dass die Schmerzen in manchen Situationen vorübergehend "wie weggeblasen " oder "wie hinter einem Vorhang verschwunden" sind. Oft sind dies Situationen, in denen die Patienten sich intensiv auf etwas anderes konzentriert haben, z.B. auf eine interessante Unterhaltung. Die Aufmerksamkeit war in diesen Situationen so intensiv auf etwas anderes gerichtet, dass die Schmerzen in den Hintergrund getreten sind. Sie kennen das bestimmt auch aus anderen Situationen. Wer hat nicht schon einmal erlebt, dass ein sehr fesselndes Gespräch beim Essen zur Folge hatte, dass man den Geschmack der Speisen überhaupt nicht wahrgenommen hat oder ein spannendes Buch den Umgebungslärm völlig vergessen ließ. Diese Wirkung sollen Sie zur Bewä ltigung von Schmerzattacken sinnvoll einsetzen lernen.“ 4.3. Eiswassertest „Die Wirksamkeit von Ablenkungstechniken ist auch in wissenschaftlichen Experimenten untersucht und bewiesen worden. Freiwillige Versuchspersonen sollten versuchen, ihre Hand so l ange wie möglich in Eiswasser zu tauchen. Dies verursacht bei allen Personen einen starken Schmerz, der durch die Unterkühlung ausgelöst wird. Die Personen konnten diesen Schmerz nun ganz verschieden lang Schmerzbewältigungstraining KUPPER 53 aushalten, je nachdem, wie gut sie abgelenkt wurden bzw. wie gut ihre Aufmerksamkeit auf etwas anderes gelenkt wurde. Was bedeutet dies nun für Sie? Wenn Sie lernen, nicht nur auf den Schmerz, sondern auch darauf zu achten, wann Sie sich wohl fühlen und wann Sie sich über etwas freuen, oder wenn Sie lernen , sich trotz der Schmerzen mit etwas Interessantem zu befassen, so erreichen Sie damit, sich durch den Schmerz weniger beeinträchtigen zu lassen. Um das zu erlernen, werden Sie in den nächsten Stunden Strategien kennen lernen, die Ihnen helfen können, sich vom Schmerz abzulenken und angenehme Erfahrungen intensiver wahrzunehmen und zu erleben. Wir werden uns speziell mit folgenden Fragen beschäftigen: - Welche Möglichkeiten der Aufmerksamkeitslenkung gibt es in den Zeiten, in denen Sie Schmerzen haben? Hier kann man zwischen "äußerer" und "innerer" Ablenkung unterscheiden. Bei der äußeren Ablenkung werden sie lernen, sich auf etwas in der Umgebung konzentrieren, z.B. schöne Musik hören, sich angeregt unterhalten oder zu basteln, spielen etc. Zur "inneren " Ablenkung erlernen Sie sogenannte Imaginationsübungen oder Phantasiereisen, bei denen man sich auf innere Bilder konzentriert. - Welche Möglichkeiten gibt es, um die angenehmen Dinge im Leben stärker zu genießen und zu intensivieren? Hier geht es darum, da ss sie wieder mehr Lebensfreude und neue oder angenehme Aktivitäten entwickeln, unabhängig davon, ob die Schmerzen gerade da sind oder nicht. 5. Gruppenstunde 5 (Schmerzinkompatible Imaginationen) Zu den schmerzinkompatiblen Imaginationen gehören Vorstel lungen von sensorischen Wahrnehmungen und emotionalen Ereignissen, die mit Schmerz unvereinbar sind. Beispiel für eine schmerzinkompatible Imagination, die Gefühle der Ruhe, Gelassenheit und des Wohlbefindens hervorruft, ist die Vorstellung eines schönen Sommertages an einem See. Im Anschluss an die Übung mit der Imagination „Zitrone“ wird der Patient gefragt, wie gut er sich diese Inhalte vor stellen konnte. Häufige Unterschiede bestehen in der Lebendigkeit bzw. »Echtheit« dei Vorstellung (real versus ni cht real) sowie dar in, ob jede der angesprochenen Sinnesmodalitäten vorgestellt werden konnte (z.B »Riechen konnte ich nichts, aber der Geschmack war da.«). Zur Vertiefung imaginativer Fertigkeiten dient folgende Instruktion: „Vertiefung von Vorstellungsprozessen Versuchen Sie während der folgenden Vorstellungsübung in Ihren Körper hineinzuschlüpfen und das Gefühl zu entwickeln, dass Sie die Dinge, die ich beschreibe, tatsächlich erleben. Erzeugen Sie ein Bild vor Ihrem geistigen Auge. Versuchen Sie, die Dinge so detailliert wie möglich zu sehen und versuchen Sie, die Dinge von sich aus zu sehen. Das bedeutet, dass Sie sich nicht wie einem Schauspieler im Spielfilm aus einer gewissen Entfernung zusehen, sondern dass Sie versuchen, die Dinge durch Ihre eigenen Augen zu sehen. Schließen Sie alle Sinne mit ein: Sehen, Hören, Riechen, Schmecken und Berührung. Wenn Sie Ihre Vorstellungskraft benutzen, dann sind Sie in der Lage, so in der Szene zu sein, als ob sie wirklich wäre.“ Schmerzbewältigungstraining KUPPER 54 6. Gruppenstunde 6: Mit Hilfe von schmerztransformierenden Imaginationen werde Veränderungen unterschiedlicher Merkmale des Schmerzerlebens angestrebt: 1. Veränderung des Schmerzkontextes, Veränderung des Schmerzstimulus, Veränderung der Schmerzreaktion. Bei der imaginativen Veränderung des Schmerzkontextes wird der Schmerz in den Mittelpunkt einer Geschichte gestellt, um ihm eine neue Bedeutung zu geben. So kann sich der Patient z. B. vorstellen, er befände sich nicht im Krankenhaus, sondern bei einem Fußballspiel und spiele trotz Ver letzungen weiter, um der Mannschaft zum Sieg zu verhelfen. Im folgenden ist ein Instruktionsbeispiel zur Veränderung des Schmerzkontextes wiedergegeben. „Ein Patient erzählte mir einmal, dass er, als er starke Schmerzen verspürte, sich vorstellte, er sei Schimanski, dass er angeschossen worden sei und von Gangstern gejagt würde. Er floh vor ihnen in seinem Wagen eine sehr gefährliche, kurvenreiche Bergstraße hinunter und konzentrierte sich völlig darauf, den Wagen auf der Straße zu halten und so schnell wie nur möglich zu fahren. Unter diesen, Umständen war der Schmerz durch die vorgestellte Verletzung seine geringste Sorge und verblasste im Hintergrund, obwohl er immer noch zu spüren war. Das jeweilige Bild, das Sie verwenden, um mit Ihren schmerzhaften Emp findungen fertig zu werden, ist nicht das wichtigste. Wichtiger ist, dass Sie sich so sehr in das Bild hineinvertiefen, dass Sie kaum mehr Aufmerksamkeit für Ihre Missempfindungen übrig haben. Sie sind sich vielleicht immer noch etwas der unangenehmen oder schmerzhaften Empfindungen bewusst, aber diese sind mehr in den Hintergrund gerückt, während Ihre Aufmerksamkeit sich auf etwas ganz anderes konzentriert.“ Bei der imaginativen Veränderung des Schmerzstimulus sucht der Patient zunächst eine passende sensorische Metapher für die Schmerzen und beginnt diese in seiner Vorstellung schrittweise zu verändern. So kann der als brennend oder heiß empfundene Schmerz in eine Hitzeempfindung, die von einem Ofen ausstrahlt, transformiert werden. Der Patient stellt sich dann vor, er schaltet den Ofen ab, so dass die Hitze und damit der Schmerz nachlässt. Patienten, die ihre Schmerzen mit auditiven Attributen wie dröhnend, pochend oder schrill beschreiben, können Stimmen, Klänge oder Geräusche als Metaphern wählen. Das nachfolgende Instruktionsbeispiel illustriert eine Übung mit auditiven Metaphern. Auditive Schmerzmetapher „1. Überlegen Sie, mit welchen Stimmen, Klängen oder Geräuschen sich Ihre Schmerzen in Verbindung bringen lassen. Erinnern Sie Ihre Schmerzen z. B. an die Geräusche einer Kreissäge? 2. Wenn Sie einen Vergleich gefunden haben, suchen Sie nach Möglichkeiten, diese Stimmen, Klänge oder Geräusche zu beeinflussen. Bei einer Kreissäge beispielsweise kann man eine Stoptaste betätigen oder den Stecker ziehen . Man kann sich auch vorstellen, dass man sich von der Kreissäge entfernt, vielleicht einen Spaziergang macht. Sie könnten auch Ohrenschützer aufsetzen. Schmerzbewältigungstraining KUPPER 55 3. Überlegen Sie, mit welchen Geräuschen die Veränderung einhergeht. Der Motor der Kreissäge z. B. kli ngt nach dem Abschalten langsam aus. 4. Stellen Sie sich nun vor, dass Sie neue, von Ihnen als angenehm empfundene Töne hören, beispielsweise eine schöne Melodie oder Vogelgezwitscher.“ Bei der imaginativen Veränderung der Schmerzreaktion wird die Schmerzwahr- nehmung ausgeblendet und die Aufmerksamkeit auf andere, ebenfalls vorhandene Wahrnehmungsinhalte konzentriert, die nichts mit dem Schmerz zu tun haben. Die folgende Instruktion veranschaulicht eine Übung zur Veränderung der Schmerzreaktion. Sich vom Schmerz loslösen „1. Beschreiben Sie sich selbst innerlich den Schmerz oder die unangenehme Empfindung. Zum Beispiel: »Die linke Seite meines Halses brennt.« 2. Nehmen Sie jetzt innerlich zu ihrem eigenen Körper Distanz ein. Schlüpfen Sie in die Rolle eines außenstehenden Betrachters, der vielleicht fünf Meter entfernt in einem Sessel sitzt oder irgendwo bequem steht. Sie sagen sich: »Die Frau / der Mann dort hinten hat Schmerzen am Hals.« 3. Schlüpfen Sie jetzt in die Rolle eines Fernsehzuschauers, der bequem in einem Sessel sitzt und auf den Fernsehapparat blickt. Sehen Sie sich die vorangegangene Szene im Fernsehen an. Sagen Sie sich: »Die Frau / der Mann dort im Fernsehen hat Schmerzen am Hals.« 4. Stellen Sie sich nun vor, dass Sie die Fernbedienun g des Fernsehgerätes in der Hand halten. Sie stoppen den Film, so dass nur noch ein Standbild zu sehen ist. Nun drehen Sie mit Hilfe der Fernbedienung langsam die Farbe aus dem Bild heraus, bis Sie ein Schwarzweißbild sehen. 5. Jetzt drehen Sie noch den Ton ab, anschließend schalten Sie den Fernseher aus. Sie nehmen eine Programmzeitschrift zur Hand und betrachten ein Schwarzweißbild des soeben abgeschalteten Films. 6. Nun klappen Sie das Programmheft zu und wählen mit Ihrer Fernbedienung ein anderes Programm. 7. Sie sehen nun eine angenehme und entspannende Szene im Fernsehen, vielleicht eine Ihrer angenehmen bildhaften Vorstellungen, wie z.B. »Am See«. 8. Der Bildschirm wird nun langsam immer größer, schließlich wird die Szene dreidimensional, wie in Wirklichkeit. Sie stehen auf, gehen darauf zu und befinden sich mitten darin. 9. Nehmen Sie die angenehme Szene möglichst mit allen fünf Sinnen wahr. Nehmen Sie wahr, was Sie sehen, hören, auf der Haut fühlen, was Sie riechen und schmecken.“