WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 1 WEITERBILDUNG-Thema, 23.08.1999: Metaanalyse – Die Analyse der Analysen In der Wissenschaft haben Überzeugungen kein Bürgerrecht, erst wenn sie sich auf die Bescheidenheit einer Hypothese oder eines vorläufigen Versuchsstandpunktes herablassen, ..., können sie als akzeptiert gelten. Friedrich Nietzsche (1882) Gliederung: 0. To warm up: Einstein, Kuhn und Poincaré 1. Einleitung: Gegenstandsbestimmung, Entwicklung, Propagierung, Etablierung 2. Ablauf einer Metaanalyse 3. Zwei Beispiele: Die „erste“ und die „letzte“ Metaanalyse von Psycho- therapieergebnisstudien (Smith & Glass, 1977; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) 4. Metaanalyse zur Fahrtüchtigkeit bei Arzneimitteleinnahme WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 2 0. To warm up: Einstein, Kuhn und Poincaré Wissenschaft wird schon seit langem, um nicht zu sagen seit Menschengedenken betrieben. Geändert haben sich in der Zwischenzeit die Vorgehensweisen und Untersuchungsinstrumente, herausgebildet hat sich eine Lehre von Methoden – nichts geändert hat sich jedoch an manchen Kritikpunkten zur wissenschaftlichen Herangehensweise an verschiedene Gegenstandsbereiche. Ob wir den Beginn von Wissenschaft mit dem ausgehenden 17. Jahrhundert, in dem Ludwig Boltzmann (1672) die Grundgesetze zur Thermodynamik formulierte, oder weitaus früher soll im folgenden keine hervorragende Bedeutung beigemessen werden. Unverrückbar bleibt jedoch das Wechselspiel von subjektiven Bevorzugungen, die Nietzsche literarisch als „Überzeugungen“ bezeichnete, und dem Bestreben, gegebene Sachverhalte zu objektivieren und manchmal auch zu „objektifizieren“ (wie es im ausgehenden 19 Jhd. Bei dem Kinderpsychologen William Thierry Preyer heißt; „Seele des Kindes“). Albert Einstein faßte in einem Gespräch mit Werner Heisenberg dies einmal treffend in folgende Worte: „Es ist durchaus nicht so, daß das was wir beobachten die Theorie bestimmt. Vielmehr scheint es so zu sein, daß unsere Theorie bestimmt, was wir beobachten.“ Dieser Umstand ist natürlich nicht ubiquitär, aber dennoch gut bekannt und soll aus diesen Gründen hier nicht weiter beklagt werden. Nicht zuletzt war es Thomas Kuhn, der darauf hinwies, daß wissenschaftliche Revolutionen nur dann geschehen können, wenn wir uns einen geeigneten Denkrahmen, ein feingegliedertes Denkmuster, d.h. ein Paradigma, konstruieren. Um den Bezug zu dem hier referierten Thema jedoch nicht zu verlieren möchte ich den Physiker Henri Poincaré noch zu Worte kommen lassen. Manche seiner Äußerungen nehmen auf erstaunlich präzise Weise das vorweg, as derzeit z. B. den Übersichtsreferaten bzw. Reviews als Kritikpunkt vorgeworfen wird. In seinem Werk „La sience et l’hypothese“ (Die Wissenschaft und die Hypothese) Ende des letzten Jahrhunderts faßte er folgendes zusammen: „Wissenschaft wird aus Fakten aufgebaut, so wie ein Haus aus Steinen. Aber lediglich eine Sammlung von Fakten ist genau so wenig Wissenschaft, wie ein Haufen Steine ein Haus ist.“ WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 3 Herkömmliche Methoden zur Ergebnisintegration 1. Kürzere Berichte über die bisherige Forschung zu Beginn eines Orginalbeitrages 2. Längere, ausführlichere und systematischere Übersichtsartikel (Sammelreferate oder Reviews) Nachteile von Sammelreferaten (Reviews): i. Integration: qualitativ ii. Schlußfolgerungen: schwer kritisierbar iii. Auswahl der Arbeiten iv. Methodische Bewertung v. Ergebnisgegenüberstellung: signifikant/nicht signifikant vi. Zufallsbedingtheit der Ergebnisse vii. Ergebnis und Untersuchungsart viii.Art der Integration der Ergebnisse ix. Kleine Effekte nicht signifikant WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 4 Meta-Analysen Metaanalysen (MA) integrieren die Resultate aus verschiedenen Forschungs- arbeiten: • mit Hilfe statistischer Methoden, • gestützt auf Primäranalysen, • verzichten auf Sekundäranalysen. MA versuchen: • einen integrativen Überblick über die Forschungsliteratur in einem bestimmten Gebiet zu geben • die Validität von zusammenfassenden Aussagen in einem bestimmten Fachgebiet zu erhöhen (mit einer großen Menge von Maßnahmen wie etwa Erhöhung der Objektivität, Verwendung statistischer Techniken zur quantitativen Beschreibung und Integration von Effekten, zur Absicherung von Aussagen gegenüber Zufallsfehlern und zur Interpretation der erhaltenen Befunde) MA sind nicht: • nur auf statistische Analysen ausgerichtet • nur quantitative Verfahren • auf „Zahlen als Psychologieersatz“ (Hager, 1984) ausgerichtet WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 5 Formen der Metaanalyse 1. R. Rosenthal (1976): Prüfung globaler Nullhypothesen 2. G. V. Glass (1976): Berechnung der „mittleren“ Effekte aller Ergebnisse der einzelnen Studien (Anzahl der Studien < Anzahl der Effekte) 3. R. S. Mansfield & T. v. Busse (1977): Berechnung der „mittleren“ Effekte pro Studie (Anzahl der Studien = Anzahl der Effekte) 4. L. V. Hedges (1982): Prüfung der Homogenität der Effekte 5. J. E. Hunter & F. L. Schmidt (1978): Berechnung der „mittleren“ Effekte mit Fehlerkorrektur und Berechnung der Moderatorvariablen unter Verwendung von Regressionsmodellen Im Grunde genommen kann es nach Glass, McGaw & Smith (1981) die Metaanalyse nicht geben. Vielmehr sollte unter Metaanalyse ein Vorgehen verstanden werden, daß mit Hilfe statistischer Verfahren integrative Übersichten ermöglicht. Sowohl qualitative wie auch quantitative Verfahren werden dazu benutzt. WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 6 Berechnung im Rahmen der Metaanalyse • Standardisierte Mittelwertdifferenz (effect size estimator; Glass, 1976, p. 6) g = (Me - Mc ) / SD Me, c – Mittelwert der Experimentalgruppe, Kontrollgruppe SD – Standardabweichung der Kontrollgruppe oder gepoolt ! Verzerrung bei kleinen Stichproben • Gepoolte Varianz (gewogenes Mittel beider Varianzen) s2 = ( (ne - 1)(se) 2 + (nc - 1)(sc) 2 ) / ( ne + nc - 2) • Erwartungstreue Schätzung der Populationseffektstärke (unbiased effect size estimator; Hedges & Olkin, 1985, p. 80) d = ( 1 - ( 3 / 4 * N - 9 )) * g WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 7 Entwicklung der Metaanalyse, Abschnitt 1 Vorläufer 1. Integration von Signifikanztests (K. Pearson, 1933; E.S. Pearson, 1938; R.A. Fisher; 1948) Adding of logs: P für Zutreffen der beobachteten oder extremeren Daten (Fisher-Methode) (unterGültigkeit der auf den Gesamteffekt bezogenen Nullhypothese) läßt sich aus den entsprechenden pi für die n (unabhängigen) Studien berechnen. p= -2 loge i p i n = ∑ 1 2. Binomialtests („vote counting“, „box score“) 3. Mittelung von Korrelationen (aus faktorenanalytischer Persönlichkeitspsychologie) Propagierung 1. Glass (1976): Begriffseinführung für „mittlere“ Effekte „Meta-analysis refers to the analysis of analyses“ (p. 3) 2. Smith & Glass (1977) und Smith, Glass & Miller (1980): Metaanalysen von 475 Psychotherapiestudien 3. Methodische Weiterentwicklungen (Hedges, 1982; Hunter & Schmidt, 1978) 4. Kritische Diskussion WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 8 Entwicklung der Metaanalyse, Abschnitt 2 ad 4. Kritische Diskussion 1. allgemeine Kritik: • Objektivitätsanspruch (d. h. von Lesern nachvollziehbar und wieder- holbar Untersuchungsmethodik) • Nichtbeachtung der methodischen Qualität einer Untersuchung Eysenck (1978a): „an exercise in mega-silliness“ Eysenck (1978b): „garbage in, garbage out“ „beginning of a passage into the dark age of scientific psychology“ Hager (1984): „Zahlen als Psychologieersatz?“ 2. differenzierte Kritik: • Nicht vergleichbare Untersuchungen werden durch MA’s integriert (Eysenck, 1978b: „apples-and-oranges-problem“) Smith, Glass & Miller (1980): „Indeed the approach does mix apples and oranges, as one necessarily would do in studying fruits“ • Methodisch „gute“ und „schlechte“ Arbeiten gehen mit gleichen Gewicht in die MA ein (Eysenck, 1978b: „garbage in, garbage out“; Glass, McGaw & Smith, 1981: „Qualitätsargument“) • Durch die Selektivität der Forscher und Herausgeber präsentiert die publizierte Literatur nicht den „wahren“ Forschungsstand, wodurch der Aussagewert der MA relativ gering ist („Dunkelziffern“-Argument; Publication-Bias) • Abhängige Daten werden fälschlicherweise wie unabhängige behandelt (z. B. Burns, 1981: einzelne Studien bis zu 120 ES) • Nur zufällig signifikant gewordene Ergebnisse werden in den Integrationsprozess einbezogen (Fehler 1. Art; Rosenthal, 1979: „file- drawer-Problem“) WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 9 Entwicklung der Metaanalyse, Abschnitt 3 Etablierung 1. Lehrbücher (Glass, McGaw & Smith, 1981; Fricke & Treinies, 1985) 2. Verdrängung der Übersichtsreferate 3. Metaanalyse der Effekte von • Psychotherapien (Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980; Shapiro & Shapiro, 1982; Grawe, Donati & Bernauer, 1994 u.v.a.) • Geschlechtsunterschieden ¥ Konformität (Cooper, 1979) ¥ Beeinflußbarkeit (Eagly & Carli, 1981) ¥ Aggression (Maccoby & Jacklin, 1981) ¥ Konkurrenzverhalten (Strube, 1981) • Unterrichtsmerkmalen (s. z. B. Instruktionspsychologie) WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 10 Ablauf einer Metaanalyse 1. Problemformulierung 2. Sammlung der Forschungsergebnisse 3. Bewertung der Forschungsarbeit a. Methodische Qualität der Arbeiten kontrollieren ¥ Variablenvalidität (Eindeutigkeit, Replikation, Empirische/inhaltliche Variablen, Theoretische Begriffe der empirischen Variablen) ¥ Interne Validität (Personale und situationale Merkmale, Einflußfaktoren bei Meßwiederholung) ¥ Populations- und Situationsvalidität (Kausalhypothese ≠ Pb aus bestimmten Untermengen der Bezugspopulation, K. ≠ zeitliche, räumliche und situationale Umstände aus Geltungsbereich) ¥ Statistische Validität (Umsetzung der inhaltlichen in statistische Hypothesen, Teststärke) b. Glass: Methodische Qualität der Arbeiten erst später berücksichtigen 4. Metaanalytische Ergebnisintegration a. Kombinierte Signifikanztests b. Mittlere Effektgrößen c. Homogenitätsprüfung 5. Prüfung möglicher Moderatorvariablen 6. Ergebnisdarstellung und -interpretation WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 11 Die „erste“ Metaanalyse von Psychotherapieergebnisstudien (Smith & Glass, 1977) 1. Hauptfragestellung: Hat die Psychoanalyse eine größere Effektivität als Verhaltenstherapie? Fragestellung für die Moderatoranalyse: Wie ist dies von der Erfahrung der Therapeuten abhängig? 2. Ausgangsmaterial • 1000 verschiedene Artikel (aus “psychological abstracts” und Lehrbüchern) • 25000 VG, 25000 KG 3. Methodische Qualität wurde berücksichtigt, jedoch später überprüft • Selektion: Studien, die nicht für MA zu verwerten (z. B. weil ohne KG oder aus inhaltlichen Gründen) • 375 Studien eingegangen, die jeweils über mehr als ein Maß verfügten = insgesamt entstanden 833 Effektgrößen oder “effect sizes” (ES) (Bei Smith et al., 1980, mit 475 Studien wurden 1766 ES errechnet) 4. Berechnung der mittleren Effektgrößen • Gesamteffekt, d= 0.68 5. Moderatorvariablen 1. Erfahrung der Therapeuten 2. Dauer der Therapie 3. Alter der Klienten 6. Interpretation • Psychotherapie ist erfolgreich, im Vergleich zu keiner Psychotherapie • Differentielle Wirkungen der einzelnen Therapieformen können aufgrund der nicht stringent unterschieden werden WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 12 Die „letzte“ Metaanalyse von Psychotherapieergebnisstudien (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) 1. Hauptfragestellung Wie wirksam ist Therapieform A (z. B. Verhaltenstherapie, Psychoanalyse)? Wie ist ihre Wirkung im Vergleich zu Therapieform B, C, D...? Nebenfragestellung . Ist die Wirkungsweise der verschiedenen Therapieformen unterschiedlich? 2. Ausgangsmaterial • 3500 Untersuchungen (aus „psychological abstracts“, Lehrbüchern) 3. Methodische Qualität • Selektion: mind. 5 Seiten, NERWACHSENE ≥ 4, > 3 Sitzungen Therapie bei klinisch relevantem Problem, Vergleich mit uKG oder anderer BG • 897 Studien bis 1983/84 eingegangen 4. Effekte (ansonsten „Güteprofile“, Prä-Post-Veränderungen innerhalb BG und signifikante Unterschiede im Vergleich zu einer Kontrollgruppe) • nur im Vergleich der Therapieformen errechnet Psa. VT GT VT .83 1.23 1.21 1.82 (.64) (.84) (1.14) (2.25) korr. .87 1.13 (.48) (.38) 5. Interpretation Verhaltenstherapie sei hochsignifikant allen anderen Therapieformen überlegen 6. Kritik • geringe Darstellungsobjektivität (keine Rückschlüsse auf Studien möglich) • Historizitätsproblem (Studien aus „Frühzeit“ der Psychotherapieforschung; therapeutisches Handeln wie vor 45 bis 60 Jahren praktiziert [1936, 1951]; 60 % der Studien aus Jahren 1936 bis 1979 [552 Studien]; falls repliziert, dann Stand der Effektivitätsforschung in den 50 Jahren vor 1984) • unangemessener Anspruch: „richtungsweisende Beurteilungen, welche Therapieform einer anderen überlegen“ (s. Kupper, 1998, S. 17) WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 13 Metaanalyse zur Fahrtüchtigkeit bei Arzneimitteleinnahme 1. Hauptfragestellung Inwiefern ist die Art, Intensität und Dauer fahrrelevanter Leistungsminde- rungen von der Wirkstoffdosis und Therapiedauer bei Arzneimitteleinnahme abhängig? 2. Ausgangsmaterial • ca. 1500 Veröffentlichungen (Datenbanken, Fachzeitschriften, Bücher) 3. Methodische Qualität • Selektion: Pb ≥ 16 J., N ≥ 5, Versuche an Menschen, experimentell, veröffentlicht, fahrrelevante psychophysische Leistung, englisch/deutsch • 812 Veröffentlichung bis 1993, 7536 Experimente, 26269 Testresultate (∅ 3,5/Exp.) • Geschlecht: 47 % = nur Männer, 12 % = nur Frauen, 41 % = beide • Alter: 53 % < 35 J., 86 % < 50 J., 7 % ≥ 50 J. • Design: Doppelblind (96 %), Randomisierung der Medikation (91 %) 4. Statt Effekte = Signifikanzvergleich Medikation vs. Placebo bzw. Leerwert, Signifikanzniveau 5 %, wegen geringer Darstellungsobjektivität Wirksubstanzen: • Hypnotika/Sedativa • Psychopharmaka • Antihistaminika • Hypertensiva (einschl. Beta-Rezeptorenblocker) • Antiepileptika • Analgetika • Stimulantia • Narkosemittel/Lokalanästhetika • Antidiabetika (kaum Studien) • Ophtalmika (kaum Studien, Weit- und Engstellung der Pupillen mit unmittelbarer negativer Wirkung auf das Sehvermögen) WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 14 Hypnotika/Sedativa • Symptomatische Therapie von Schlaflosigkeit abends; Sedativa zur Beruhigung auch tagsüber • ca. 1 Mio. Menschen jeden Tag 1 Schlafmittel oder Sedativum Wirkdauer Wirkstoff Warenzeichen Kurz Brotizolam Lendormin Triazolam Halcion Midazolam Dormicum Mittel Lormetazepam Loretam, Noctamid, Ergocalm Temazepam Remestan, Planum Loprazolam Sonin Lang Nitrazepam Mogadan, Radedorm Flunitrazepam Rohypnol Flurazepam Dalmadorm Nicht-Benzodiazepine Zopiclon Ximovan (ähnlich: kurz) Zolpidem Stilnox, Bikalm 1. Einmalapplikation a) kurz- und mittelwirksame Benzodiazepine und Nicht-Benzodiazepine • bei Applikation der empfohlenen Dosen bis etwa 6 Stunden Einschränkungen • für doppelte Dosen verlängert sich Zeit der Einschränkung nur unwesentlich • Hypnotika: bei abendlicher empfohlener Dosis und anschließendem ausreichenden Schlaf = am Morgen keine fahrrelevanten Einschränkungen • Sedativa: bei Einnahme tagsüber für mehrere Stunden eine Gefahr für die Verkehrssicherheit b) langwirksame Benzodiazepine • bei empfohlenen Dosen Einschränkungen bis 5 Stunden • doppelte Dosen erhebliche Einschränkungen bis über 18 Stunden • Einnahme abendlich und tagsüber = Gefahren bei Teilnahme am Straßenverkehr 2. Mehrfachapplikation • bei zunehmender Applikationszeit (bis 1 Woche) = deutlicher Rückgang signifikanter Leistungseinbußen • bei Therapie mit empfohlener Dosis in 1. Woche unter 20 %-Marke 1 Woche = 17 % Befunde verschlechtert bis 1 Monat = 7 % Befunde verschlechtert ! Je kürzer die Wirkzeit, desto schneller scheint Adaptation des Organismus an die Wirkungen erreicht. WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 15 Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Tranquillizer/Anxiolytika) 1. Antidepressiva (Monoaminoxidase-Hemmer [MAO-Hemmer], tri- und tetrazyklische Antidepressiva, andere Antidepressiva) a) MAO-Hemmer Tranylcypromin/Jatrosom N Moclobemid/Aurorix • keine farhrelevanten Leistungseinbußen (nach Einmalgabe Reaktionszeit leicht verlängert) b) Tri- und tetrazyklische Antidepressiva Amitriptylin/Saroten Mianserin/Tolvin (tetrazyklisch, s.a. Mirtazapin/Remergil) • wegen sedierendem Potential deutliche Leistungseinbußen unter Einmalapplikation für 9 bis 10 Stunden • auch bei Mehrfachapplikation bis zu 1 Monat = negativer Einfluß auf fahrrelevante Leistungen Imipramin/Tofranil, Pryleugan • Einmalapplikation: bis 50 mg Leistungseinbuße < 20 %, > 75 % bis 9 Stunden Leitungsminderungen • Mehrfachapplikation: Leistungseinbußen Doxepin/Aponal, Sinquan • Einmalgabe: Einschränkungen • Mehrfachapplikation: keine signifikanten Leistungseinbußen Nortriptylin/Nortrilen • Einmalapplikation: Einschränkungen • Mehrfachapplikation: nur bei 100 mg/d Leistungsminderungen Desipramin/Pertofran, Petylyl Lofepramin/Gamonil Maprotilen/Ludiomil (tetrazyklisch) Opipramol/Insidon Trimipramin/Stangyl, Herphonal • keine signifikanten Leistungsminderungen WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 16 b) Andere Antidepressiva (atypische, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) Trazodon/Thombran • Einmalapplikation: 5 Stunden Leistungsminderung • Mehrfachapplikation: Einschränkungen Fluoxetin/Fluctin (SSRI) Fluvoxamin/Fevarin (SSRI) Paroxetin/Seroxat, Tagonis(SSRI) Viloxazin/Vivalan • keine Einschränkungen 2. Neuroleptika Haloperidol/Haldol Flupentixol/Fluanxol Fluphenazin/Lyogen, Lyorodin Perphenazin/Decentan Promethazin/Atosil, Prothazin Sulpirid/Dogmatil Thioridazin/Melleril Trifluoperazin/Jatroneutral • in der Intialphase der Therapie = fahrrelevante Einschränkungen • Verminderung der Leistungseinbußen bei zunehmender Einnahmedauer WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 17 3. Tranquillantien • in Abgrenzung zu Hypnotika/Sedativa = primär anxiolytisch wirksame Substanzen; wichtigste Teilgruppe = Benzodiazepine Wirkdauer Wirksubstanz Warenzeichen mittel Alprazolam Tafil, Cassadan, Xanax Bromazepam Lexotanil Lorazepam Tavor Oxazepam Praxiten, Adumbran Lang Chlordiazepoxid Librium, Radepur Clobazepam Frisium Diazepam Valium, Faustan Dikaliumclorazepat Tranxilium Nicht-Benzodiazepine Buspiron Bespar Mebrobamat Mebrobamat • mittelwirksam: Einmalgabe = 8 Stunden Einschränkung Mehrfachapplikation: fahrrelevante Einschränkungen • langwirksam: Einmalgabe = 6 Stunden Einschränkung Mehrfachapplikation: fahrrelevante Einschränkungen • Nicht-Benzodiazepine: Mebrobamat = bis Ende 2. Stunde Einschränkung Bespar = keine Einschränkung Antihistaminika • dämpfende Wirkung auf das ZNS ausgeprägt sedierend: Carbinoxamin Ketotifen Meclozin • Einmalapplikation: Einschränkungen • Mehrfachapplikation: Einschränkungen (ohne nennenswerte Adaptationen) schwach sedierend: Cetirizin Dimetiulen • Einmalapplikation: Einschränkungen • Mehrfachapplikation: Einschränkungen (ohne nennenswerte Adaptationen) Loratadin • keine Einschränkungen nicht sedierend: Astemizol Terfenadin • keine Einschränkungen WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 18 Antihypertonika (Diuretika, Calciumantagonisten, Beta-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer, Vasodilatatoren, Antisympathotonika, zentrale & perphere α-Rezeptoranta- gonisten) ACE-Hemmer Vasodilatatoren • kaum Einschränkungen Diuretika Calciumantagonisten • minimale Einschränkungen Beta-Rezeptorenblocker Antisympathotonika • starke Einschränkungen Alpha-1-Rezeptorenblocker • deutlichste Einschränkungen, Einmalapplikation: primär 3./4. und 6. Stunde Einschränkungen • Mehrfachapplikation: Adaptation bereits in der 1. Woche Antiepileptika Lamotrigin • keine Leistungseinbußen Ethosuximid Phenobarbital Carbamazepin Benzodiazepine • Einmalapplikation: 5 Stunden Einschränkung • Mehrfachapplikation: nach 14tägiger Therapie kein Gewöhnungseffekt = Leistungseinschränkungen (Phenytorin, Carbamazepin, Valproatnatrium, Clobazam) • die Substitution von Antiepileptika durch Carbamazepin führt zu verbesserten Leistungen WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 19 Analgetika (Opiate, morphinartige Substanzen, nichtopioide Analgetika) 1. Opiate und morphinartig wirkende Substanzen Morphin Codein Buprenorphin Pentazocin, Flupirtin Meptazinol • Einmalgabe: bei allen Substanzen zeigen sich fahrrelevante Leistungsminderungen • unter langfristiger Therapie (bis 1 Monat) = Verbesserung der fahrrelevanten Nebenwirkungen Methadon (ohne Zusatzkonsum) • bei hinreichend langer Substitution und gesundheitlicher Stabilisierung keine Einschränkungen 2. Nicht-morphinartig wirkende Substanzen Acetylsalicylsäure Indometacin Phenylbutazon Optalidon • geringe Leistungsminderung als Monopräparate in empfohlener therapeutischer Dosierung • bei hohen Dosierungen sind erregende Wirkungen im ZNS zu erwarten, noch verstärkt unter Koffein Stimulantia Psychoenergetika: Ephedrin Pseudoephedrin Phenylpropanolamin Psychoanaleptika: Methylphenidat Fenetyllin Pemolin • keine Anhaltspunkte, daß in therapeutischen Dosen wesentliche Leistungseinbußen eintreten, eher: Leistungsverbesserungen Gefahr: • subjektive Wirkung (Selbstüberschätzung) • Nachlassen der Wirkung bei Übermüdung • Nachlassen der Wirkung bei Antagonisierung sedierender Substanzen • durch Überdosierung bis zu tödlichem Ausgang WEITERBILDUNG-Thema, 25.08.99: Metaanalyse, Erstellt durch Dr. Sirko Kupper Folie 20 Lokalanästhetika, Narkosemittel 1. Lokalanästhetika Articain, Benzocain, Bupiracain, Butanilicain, Etidocain, Lidocain, Mepivacain, Oxetacain, Oxytuprocain, Prilocain, Procain, Tetracain • fahrrelevante Leistungsminderungen nur in 1. Stunde, insbesondere erste 30 Minuten 2. Narkotika a) Inhalationsnarkotika Methoxyfluran, Isofluran, Halothan, Emfluran, Lachgas, Serofluran • fahrrelevante Leistungseinbußen bis erste 2 Stunden b) Intravenöse Narkotika 4-Hydroxy-buttersäure, Methohexital, Propanidid, Propofol, Thiopental • fahrrelevante Leistungseinbußen bis erste 2 Stunden (in einer Studie bis 5 Stunden Beeinträchtigung, keine Generalisierung)