1 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung D. Czogalik, P. Vanger, S. Kupper, H.J. Hautkappe 1. Eskimos haben viele Worte für Schnee Der Münchener Schriftsteller Karl Heimaran berichtet in seinem Buch "Lehrer, die wir hatten" von einem Schulmeister, der in seiner Sprache auf sämtliche Zischlaute verzichten konnte. Alle Anstrengungen der Schüler, den Lehrer durch geschicktes Fragen zur Aussprache des gekonnt Vermiedenen zu bringen, scheiterten. Dies ist um so erstaunlicher, als unser Lehrer Geographie und Geschichte unterrichtete. Zwei Fächer, in denen Bedeutendes mit "s" zu berichten gewesen wäre, denken wir an Karl oder Alexander den Großen, oder denken wir an die Wüste Sahara. Es wurde stattdessen über Pipin den Kleinen, Phillip den Vater oder die Öde Kalahari doziert. Ob diese Form der Gesichtsschreibung und dieses Weltbild einseitiger waren als die offiziellen muß uns an dieser Stelle nicht interessieren. Unklar blieb der Hintergrund dieser Sprachverweigerung. An bloße Sprachfehler mochten die Schüler gar nicht glauben. Andere Erklärungen wie lastender Fluch oder auferlegtes Gelübde waren weit populärer. Einer der Lehrinhalte unseres Lehrers in Geographie könnte gelautet haben: Die Nordmenschen haben viele Begriffe für Firn. In den hier üblichen Dialekt übersetzt lautet dieser Satz: Die Eskimos hen viel Wörter für Schnee. Nun wissen wir nicht, ob dies tatsächlich so ist. Aber es ist eine nicht unsympathische und auch naheliegende Vorstellung, daß wir Menschen dort, wo es uns besonders betrifft, auch besonders fein zu differenzieren vermögen. Und so hat der Schreiner viele Worte für Schrauben und der Zimmerer viele für Nägel. 2. ... Psychotherapieforscher aber nicht Sofern wir an der Erforschung der Veränderung durch Psychotherapie interessiert sind, müßten wir dann nicht ebenfalls über viele Begriffe und Konzepte für diese Veränderung verfügen. Veränderung als quantitative, qualitative, quantistrukturelle oder dialektische Veränderung, Veränderung im Niveau, im Trend, in der 2 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung sequentiellen Ordnung, Veränderung als Komplexität, als Vernetzung, als mehr oder weniger Struktur, Veränderung als Gradient, rückbezügliche Veränderung usw. Eine Durchsicht der Literatur zeigt schnell, daß dies nicht der Fall ist. So finden wir in der Standards setzenden Arbeit von Orlinsky und Howard (1986) über das Verhältnis von Prozeß zu Outcome so gut wie keine Arbeiten, die sich den Begriff "Prozeß" zum Problem machen. Prozeß wird in diesen Arbeiten und den vielen anderen der letzten 30 Jahre zumeist als Vorher-Nachher-Differenz oder aber als ungerichtete Variabilität über die Zeit konzeptualisiert. In dem weithin berühmten Prozeßmodell von Orlinsky & Howard (1986) - zumindest in der 1986er Version - suchen wir Aussagen zur zeitlichen Beziehung der Modellparameter wie "Therapeutische Interventionen", "Therapeutische Beziehung", "Partizipation des Patienten" u.a. untereinander vergebens. Donald Kiessler entwirft im Vorwort zu dem Buch "The process of psychotherapy" (1976) zwar ein veränderungssensibles Verständnis von Prozeß, welchem aber keiner der darauf folgenden Autorenbeiträge gerecht wird. Richard Hertel (1976) bezeichnet den Wissenschaftzustand in der Psychotherapie-Prozeßforschung deswegen als metaphorisch, am schieren Wort und nicht an den Inhalten interessiert. Wie der neureiche Weinkenner, dem das Etikett für den Inhalt steht. Wir glauben, daß durch eine solche Orientierung das erschwert wird, was wir uns alle wünschen: Nämlich das empirisch begründbare Verstehen jener Prozesse, um deretwillen wir Psychotherapie betreiben. 3. Sozialpsychologischer Ansatz Wir erzählen dies in epischer Breite, weil wir uns immer gewundert haben, daß sich eine Disziplin, die so vom Nachweis der Veränderung lebt, nicht mehr um diesen Begriff kümmert. Bevor wir aber unsere Herleitung für einen spezifischen Veränderungsbegriff begründen, möchten wir unsere forschungsstrategische Position darlegen. Wir bezeichnen unseren Ansatz der Psychotherapieforschung als sozialpsychologisch, weil wir a) psychotherapeutische Vorgänge aus dem systematischen Wissen über das Alltagsverhalten entwerfen wollen, gemäß dem Satz von Stanley Strong (1977, S. 3 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung zz), wonach es keine anderen psychischen Mechanismen gäbe als die je alltäglichen. Weil sich daraus ein b) Verständnis ableiten läßt, das gleichsam als gemeinsame Metrik für die Analyse ganz unterschiedlicher Therapieverfahren herhalten kann. c) Wir sehen in der gegenseitigen Verhandlung der Beziehung, der wechselseitigen Regulation und Gegenregulation, den dynamischen Kern der psychotherapeutischen Kur. d) Als wichtigste - wenn auch nicht ausschließliche - Datenquelle dient uns das beobachtbare Verhalten der Interagierenden in seinen verbalen wie nonverbalen Anteilen. e) Bei all dem haben wir eine strikt empirische Haltung. Wann immer Zahlen reden können, lassen wir sie dies tun. Aber das bedeutet nicht, daß wir die grundsätzlichen Grenzen des rein quantitativen Ansatzes verkennen würden. Wenn wir an solche Grenzen stoßen, versuchen wir durch qualitative Analyse des Video- und klinischen Materials mehr Kontextinformation zu erlangen. Wie wir das tun soll aber nicht Gegenstand dieser Arbeit sein. 4. mehr Prozeß und mehr Kontext Die damit abgesteckte Forschungsposition ist - zwar nicht unter dem expliziten Attribut "sozialpsychologisch" - inzwischen recht verbreitet. Wenn man z.b. die letzten Ausgaben des Handbuchs von Bergin und Garfield (Bergin & Garfield, 1972, 1986; Garfield & Bergin, 1994) durchsieht, so sticht die Entwickung zu einem schulenübergreifenden, gleichsam generischen Verständnis von Psychotherapie unschwer ins Auge. Trotzdem läßt der gegenwärtige Stand der Psychotherapie- forschung Wünsche offen. Vor dem hier skizzierten Hintergrund ist es vor allem das weitgehende Fehlen von wirklichen Prozeßkonzeptionen und -theorien, welches eine theoriegeleitete Forschung erschwert. Und es ist die Tatsache, daß der Kontext zumeist hinter dem empirisch bearbeiteten Parameter verschwindet. Es ist auch wahr, daß herkömmliche Auswertungsmethoden und -modelle der Psycholgie mit ihrer nomothetischen und linearisierenden Pauschalorientierung sich schwer tun mit 4 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung Prozeß und Kontext. Mit Begriffen somit, die erst in der umfassenden Analyse von Einzelfällen ihre Leuchtkraft gewinnen. 5. Was verstehen wir unter Veränderung? Wir kommen zurück zu unserer Ausgangsposition: Es gibt viele Arten von Veränderung, und jede bedeutet eine andere Fassung des zu untersuchenden Gegenstandes, und jede erfordert einen anderen methodischen Zugang. Was untersuchen wir? Wir untersuchen Veränderungen im Sozialverhalten, die sich im Zeitraum von 1-2 Jahren im erwachsenen Leben abspielen. In der Zeit verändert sich zwar manchmal die Haarfarbe, das Körperdeo oder die Weltanschauung, aber die Struktur unseres Sozialverhaltens ist doch eher stabil. Wir erkennen uns wieder, Tag für Tag, Monat für Monat, und auch nach Urlaub und Therapie. Und dies gewiß nicht nur an unserem Aussehen. Der Eindruck, daß wir in unseren Verhaltensweisen ein recht stabiles Bild unserer Person abgeben und immer wieder replizieren, ist ein Eindruck, den viele von uns sicher teilen werden, und der auch empirische Evidenz für sich beanspruchen darf (Czogalik & Russell, 1994a,b,c). Auf die Veränderung bezogen heißt das, daß wir Veränderung nicht als qualitative Veränderung konzeptualisieren. Die strukturellen Determinanten unseres Sozialverhaltens - zumindest über eine vergleichsweise geringe Lebensspanne gesehen - betrachten wir als relativ stabil. Als variabel angesetzt ist aber die quantitative Ausprägung dieser Strukturmerkmale, ihre zeitliche und situationale Schichtung. Es versteht sich von selbst, daß mit dieser Veränderungskonzeption - wie mit jeder anderen auch - nicht alle denkbaren Veränderungen durch die bzw. während der Psychotherapie erfaßt sind. Unter Zugrundelegung einer faktorenanalytischen Logik deckt diese Veränderungskonzeption zirka 50% der Varianz ab. 6. Unser Erkenntnis-Prinzip Die Frage, um die es nun geht, lautet: Wann ist ein Ereignis ein Ereignis? Oder mit anderen Worten: Welche Eigenschaften bzw. Qualitäten muß ein Sachverhalt oder eine Verhaltensweise haben, daß wir sie zum Ausgangspunkt unserer Interaktions- und Beziehungsanalysen machen können? Die erste Eigenschaft ist naheliegend: Sie müssen einen Einfluß auf das Beziehungs- und Interaktionssystem haben. Dabei fällt 5 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung es wesentlich leichter, Verhaltensweisen aufzuzählen, die einen potentiellen Einfluß haben, als solche zu benennen, die für die Sozialsituation bedeutungslos sind. Die zweite Eigenschaft leiten wir ab aus unserer Veränderungskonzeption (= quantitative Veränderung qualitativ stabil bleibender Verhaltensmerkmale). Diese Fassung erlaubt es uns - mit hinreichender theoretischer und empirischer Plausibilität - zunächst einmal nach stabilen Konfigurationen des Verhaltens zu suchen, und zwar stabil in bezug auf seine zeitliche wie auch kontextuelle Struktur. Oder - etwas latinisiert - wir suchen nach Invarianten der Prozeß-Kontext-Matrix. Diese Invarianten - wir haben sie an anderer Stelle auch mit dem Begriff "repetitives Muster" bezeichnet - machen interaktionelle Verhaltensweisen zum Ereignis. Mit anderen Worten: wir betrachten Verhaltensweisen dann als Ereignisse, wenn sie eine gewisse strukturelle Stabilität aufweisen, wenn sie in ihrer zeitlichen Entwicklungscharakteristik oder ihren Kontextbedingungen gestalthaft hervortreten, und wenn sie eine gewollt oder ungewollt verursachte interaktionelle Bedeutung haben. 8. Betrachtungsebenen der psychotherapeutischen Beziehung Nun ist soziale Interaktion - und somit auch Psychotherapie - ein komplexer und vielschichtiger Vorgang, der nicht anders als mit beträchtlicher Reduktion und Vereinfachung empirisch angegangen werden kann. Wir verstehen unter psychotherapeutischer Interaktion einen wechselseitigen verhaltensmäßigen Optimierungsversuch vor dem Hintergrund der je eigenen Intentionen, sozialen Ressourcen, Situationsbewertungen, Wahrnehmungsmuster und Verhaltensmöglich- keiten. Interagiert und reguliert wird auf ganz unterschiedlichen Ebenen mit jeweils ganz unterschiedlichen Zeitarchitektur. Neben einer quasi kontinuierlichen Kommunikation auf der einen Seite des Zeitkontinuums finden wir auf der anderen Seite auch langanhaltende schematisierte Verhaltensmuster. Neben hochfrequenten Signalen finden wir auch singuläre Verbotschaftung, z.B. durch das Setting, durch die Rollenvorschriften, durch die Beziehungsangebote, die wir schematisiert und gleichsam vorfabriziert in Beziehungen einbringen. Diese ändern sich nicht von Minute zu Minute und müssen auch nicht immer wieder hergestellt werden. 6 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung Komplex ist Interaktion aber auch deshalb, weil verschiedene Verhaltensweisen manchmal die selbe Funktion erfüllen, und die selben Verhaltensweisen manchmal unterschiedliche Folgen haben. Und so bedeutend das beobachtbare Verhaltens für das Verständnis von z.B. Beziehungen ist, so unvollständig können wir daraus die zugrundeliegenden motivationalen, intentionalen und kognitiven Prozesse ableiten. Ein anderes Problem der Interaktionsanalyse liegt in der Tatsache, das manche Verhaltensweisen in einem unmittelbaren Abfolgemuster miteinander verknüpft sind, aber ebenso kann es sein, daß zwischen Aktion und Reaktion eine stochastische Lücke besteht. Dabei sind schon die Begriffe "Aktion" und "Reaktion" mißverständlich, da in einem rekursiven System wie der sozialen Interaktion alle Verhaltensweisen "doppelgesichtig" nach vorne wie nach hinten schauen. Wie gesagt, angesichts der Komplexität des Analysegegenstandes muß man beträchtliche Vereinfachungen akzeptieren. Wir glauben, daß von Interaktionsanalyse noch mit hinreichender Berechtigung gesprochen werden darf, wenn folgende Punkte erfüllt sind: a) Analyse des beobachtbaren Verhaltens, wobei sowohl dem verbalen wie auch dem non-verbalen Kanal Bedeutung zukommt, b) Analyse der internalen Repräsentation und c) Analyse auf unterschiedlichen Zeitebenen wie Sitzung, Aussage und Episode. In der vorliegenden Arbeit errfüllen wir diese Forderungen mit drei Auswertungskonzepten, nämlich den Mikroregulatoren, dem schematisierten Beziehungsangebot und der globalen Partizipationsstruktur. Mikroegulatoren sind Verhaltensweisen, die zumeist kurzzeitig aber mit vergleichsweise hoher Freuenz eingesetzt werden, um den Status der sozialen Beziehung und Situationsdefinition zu verändern oder zu erneuern. Wir untersuchen sie mit der "Mikroepisodenanalyse". Dabei wird über ein Screening-Verfahren nach einem Indexverhalten gesucht (z.B. beidseitiges echtes Lächeln), welches dann in einem zweiten Beurteilungsschritt bezüglich seiner kontextuellen und zeitlichen Einbettung beurteilt wird (z.B. steht im Widerspruch zur verbalen Aussage, begleitet ein bestimmtes Thema, dominiert eine bestimmte zeitliche Strecke usw.). Neben den hochfrequenten Mikroregulatoren gibt es aber auch Verhaltensweisen, die langwelliger konfiguriert sind. In ihrem spezifischen Zusammenspiel produzieren sie eine Verhaltensgestalt, die eine bestimmte Botschaft and den Gesprächspartner heranträgt ("Hallo, ich bin ein lustiger und liebenswerter Kerl", "Rührt mich nicht 7 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung an", "Vorsicht, gefährlich"). Wir bezeichnen diese Ebene mit "schematisiertes Beziehungsangebot". Damit soll ausgedrückt werden, daß die Gesprächspartner die Beziehung - und in gewißem Maße auch das Beziehungsschicksal - vorgestalten. Dabei greifen sie zurück auf eine Palette vor- und eingeübter Verhaltensdisplays, die in der Funktion der Eindrucksbildung stehen (siehe auch "impression management" sensu E. Goffman, 19zz). Diese gestalthaften Beziehungsangebote, die nur in geringem Maße kategorial variabel sind, können als geronnener Ausdruck einer impliziten Intention und expliziter Verhaltensressourcen angesehen werden. Wir analysieren sie mit der "Prototypenmethode". Damit ist die Suche nach dominanten Verhaltensprofilen gemeint, die z.B. mittels clusteranalytischen Verfahren gewonnen werden können. Die dominanten Verhaltensweisen eines Therapeuten werden dabei im Vergleich zu einer Referenzgruppe beurteilt. Mit dem Begriff "Partizipationsstruktur" bezeichnen wir die dimensionale Struktur, auf der sich Veränderung abspielt. In seiner klassischen Gestaltung kommt dieses Konzept unter der Bezeichnung "Circumplex-Modell" oder "Kreismodell" einher und ist mit den Namen Leary (19zz), Strong (19zz), Kiesler (19zz) oder zzz (zzz) verbunden. Immer wieder durch die Empirie bestätigt wurden und werden die beiden Hauptachsen, nämlich die horizontale und die vertikale. Auf der horizontalen Achse bilden sich Prozesse der Distanzregulation ab, sind Nähe und Distanz, Freundlichkeit und Unfreundlichkeit, Wärme und Kälte polar angesiedelt. Auf der vertikalen Achse bilden sich Prozesse der Ordnungsbildung, Strukturierung und Hierarchisierung ab, sind Dominanz und Submission, bestimmen und nachgeben, anleiten und verfolgen beheimatet. Wir analysieren diese Ebene mit Hilfe der "Chronographenanalyse". Die Variation der einzelnen Verhaltensitems im Verlauf der Therapie wird mit faktorenanalytischen Verfahren (P-Technik, siehe Cattell, zzzz) dimensioniert. Die quantitative Ausprägung der einzelnen Faktoren - unter der Bedingung, daß die Faktoren hinreichend zeitstabil sind - wird für jede Aussage über der Zeitachse abgetragen und weiteranalysiert (z.B. Verlaufsgestalt, Zeitorganisation). Die Ebenen sind nicht voneinander unabhängig, sondern im Gegenteil als miteinander verknüpft zu sehen. Über die Art dieser Verknüpfung - z.B. welche Mikroregulatoren den verschiedenen Beziehungsangeboten zugehören, z.B. welche Mikroregulatoren welche Partizipationsdimension bedienen usw. - ist noch wenig empirisches Wissen veröffentlicht. Wir werden zu jeder Ebene und jedem Verfahren 8 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung ein Ergebnis anführen, um die Ebenen und die Methoden beispielhaft zu illustrieren, wobei noch die Frage offen ist, basierend auf welchem Datenmaterial und mit welchem Kategorienset wir die psychotherapeutische Interaktion abbilden. 9. Die Meßinstrumente Wichtigste Datenbasis für unsere Psychotherapieanalysen bilden die Videoprotokolle der zugrunde liegenden Therapien. Das darin dokumentierte sichtbare Verhalten von Therapeut und Patient wird mit dem Stuttgarter Kategorieninventar zur Interaktionsanalyse (SKI/3) von unabhängigen Beurteilern aus einer Außenperspektive beschrieben. Am Ende jeder Sitzung füllen Therapeut und Patient darüberhinaus einen Fragebogen zum Selbst- und Kommunikationserleben in der jeweils beendeten Sitzung aus (Stuttgarter Fragebogen zum Kommunikationserleben, SKOM). Dieser Bogen liefert eine summarische Binnenperspektive auf das subjektive Erleben der abgelaufenen Sitzung. Mit dem inzwischen in drei Versionen vorliegenden Stuttgarter Kategorieninventar zur Interaktionsanalyse (SKI/3) wird das Interaktionsverhalten in psychotherapeutischen Dialogen "multikanal", d.h. gleichzeitig nach mehreren Gesichtspunkten beurteilt und trägt damit der Tatsache Rechnung, daß in sozialen Interaktionen simultan Botschaften auf mehreren Ebenen vermittelt werden. So macht es zum Beispiel einen Unterschied, ob therapeutische Konfrontation in einer mittleren Phase der Therapie, verbunden mit Respekt und Engagement in einer Athmosphäre des gegenseitigen Vertrauens appliziert wird, oder ob sie in der initialen Therapiephase verbunden mit Dominanz und Kritik eingesetzt wird. Das SKI/3 stellt solche Kontextinformationen zur Verfügung. Insgesamt werden 33 Items skaliert, die 7 übergeordnete Gesichtspunkte wie "Bezugnahme und Involvierung des Sprechers", "Gesprächsthema" usw. repräsentieren (siehe untenstehende Tabelle 1). - Bezugnahme und Involvierung des Sprechers (11 bipolare Items wie freundlich- unfreundlich, dominant-submissiv, zugewandt-abgewandt, beteiligt-unbeteiligt usw.), 9 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung - Bezugnahme und Involvierung des Hörers (2 bipolare Items wie rückmeldend- unressonant usw.), - Gesprächsathmosphäre (2 bipolare Items wie locker-verkrampft usw.) - Interventionsmodus des Sprechers (7 bipolare Items wie selbstöffnen- selbstverbergen, konfrontieren-stützen usw.), - Gesprächsthema (5 bipolare Items wie Gesprächssituation-andere Situation, Probleme u. Konflikte-Sachverhalte usw.), - Themensteuerung (4 bipolare Items wie bejahen-verneinen, auffordern-ant- worten, reverbalisieren-initiieren usw.), - Stimme und Sprechfluß (3 bipolare Item wie fließend-gebrochen usw.) Tabelle 1: Das Stuttgarter Kategorieninventar zur Interaktionsanalyse Mit dem SKI/3 wird das Interaktionsverhalten somit über gesprächsthematische, sprachformale, nonverbale und gesamteindrückliche Kategorien erfaßt. Jede Beurteilungseinheit (=gesamter Sprechbeitrag zwischen zwei echten Sprecher- wechseln) wird bezüglich aller Kategorien eingeschätzt. Bis jetzt liegen Befunde zur Beurteilerübereinstimmung und faktoriellen Struktur des Inventars vor, die auf dem Material von 113 therapeutischen Sitzungen aus 8 Therapien mit mehr als jeweils 10000 Therapeuten- und 10000 Patientenäußerungen beruhen. Danach ergibt sich eine durchschnittliche Übereinstimmung von .zz (Beurteiler i mit Beurteiler i) bzw. .78 (Beurteiler i mit Beurteiler j). 10. Die zugrundeliegende Therapie 11. Ergebnisse Mikroepisoden 12. Ergebnisse Beziehungsangebot 13. Ergebnisse Partizipationsstruktur 14. Was kann man damit anfangen Die dyadische Interaktion steht zunehmend im Zentrum der wissenschaftlichen Beschäftigung mit psychotherapeutischen Vorgängen. Der Versuch, Psychotherapie über Variablen und Modelle der gegenseitigen Einflußnahme, Regulation, Kontrolle und Gegenkontrolle, des wechselseitigen Austausches usw. zu beschreiben, erscheint nicht nur wissenschaftlich, sondern auch vor dem Hintergrund eines 10 _______________________________________________________________________________________ Zur Messung der psychotherapeutischen Beziehung klinischen Interesses vielversprechend. Krause (1984, S. 146) sieht Grund zur Annahme, daß die Behandlungen besser und kürzer würden, wenn die Psychotherapeuten eine explizite Schulung in Prozessen der Interaktionsregulierung erhalten würden. Dahinter steht die Hypothese, daß sich Therapeuten in ihrem Verhalten auf einen 'Regelkorpus' beziehen, der in ihrem therapeutischen Konzept nicht vollständig kodifiziert ist, und über den auch keine volle instrumentelle Kontrolle besteht, da er Teil eines vorbewußt und automatisiert wirkenden kommunikativen Systems ist. Mit Bezug darauf verstehen wir Psychotherapie als System wechselseitiger Einflußnahme und heben sie damit ab von anderen - beispielsweise medizinisch- applikativen - Therapieentwürfen. Über die Analyse der Beziehungs- und Interaktionsregulierungen führt dann ein wichtiger (Thomä, 1981), wenn auch methodisch aufwendiger Zugang zu einem erweiterten Verständnis psychotherapeutischer Vorgänge. Es sind im wesentlichen drei Forschungsaspekte, die vor diesem Hintergrund nach mehr als bisher üblicher systematischer Beachtung verlangen: Interaktion oder Wechselwirkung zwischen den Dialogpartnern, Prozeß oder zeitliche Entwicklung, und Kontext oder Situationszusammenhang. Noch weitgehend ungeklärt ist allerdings die Frage, mit Hilfe welcher Parameter dieses System reguliert wird. Der vorgestellte Ansatz ist Teil einer Strategie, die das Ziel hat, empirisch gestützte Antworten auf diese Frage zu finden. Darauf aufbauend lassen sich Probleme der differentiellen Therapieindikation, die weitgehend noch der Lösung harren, bearbeiten.