Angstbewältigungstraining für Tumorpatienten Manual einer verhaltenstherapeutischen Gruppe S. Kupper 2003 Angstbewältigungstraining KUPPER 3 Aufbau des Manuals 1.) Ziele und Inhalte 2.) Beschreibung der Rahmenbedingungen 3.) Thematischer überblick über alle Gruppensitzungen 4.) Ausführungen zur inhaltlichen und methodischen Gestaltung der einzelnen Gruppenstunden 5.) Anhang (Folien, Arbeitsblätter) 6.) Basisbibliographie Angstbewältigungstraining KUPPER 4 1. Einleitung Der Symptomkomplex der Angst spielt bei Tumorerkrankungen eine zentrale Rolle. Ängste können sich j e nach Fortgeschrittenheit der Erkrankung oder auch des stärkeren Eingriffs der Behandlung entweder mehr passager und zeitlich begrenzt oder einschneidend, langandauernd und intensiv zeigen. Ferner liegen zum Teil eigenständige Angsterkrankungen vor, die z umeist auch schon vor Beginn der Tumorerkrankung bestanden, und durch die Erkrankung reaktiviert wurden. Beachtlich erscheint die Prävalenz von Angstsymptomen in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium, die in der Literatur mit 44 % (kurativ) und 33 % (palliati v) (Schwarz und Krauß, 2000) angegeben werden. Eigenständige Angsterkrankungen bilden einen kleineren Bereich (1,1 %). Das Angstbewältigungstraining ist daher als eine notwenige Komponente im Gesamtbehandlungskonzept anzusehen. Da ein erfülltes Dasein ent scheidend durch eine gute Vorbereitung auf Krisen - situationen unterstützt wird, um das Erleben des Ausgeliefertseins zu reduzieren, werden in der Angstbewältigungsgruppe typische Entstehungsbedingungen und eigene Anteile daran thematisiert und selbstverant wortliche Bewältigungsstrategien erarbeitet. Das Gefühl der Angst wegen der ungewissen Zukunft tritt bei nahezu allen Tumorkranken auf. Es ist daher auch nicht als paradox einzuschätzen, wenn die Aufmerksamkeit der Patienten auf die vitalen Interessen gele nkt ist. Ziel ist es, den Patienten bei der Erzeugung einer Klarheit bezüglich seiner Werte und Ziele sowie den bestmöglichen Einsatz seiner vorhandenen Energien zur Annäherung an diese Ziele zu unterstützen, damit er ein neues Lebenskonzept mit neudefinie rten Lebenszielen entwerfen kann. Dies führt langfristig auch wieder zur „Erinnerung“ an den Lebensmut, den die Patienten kennen aus anderen, sogenannten „guten Zeiten“ ihres Lebens. Die Unterdrückung von Gefühlen und die Vermeidung der Auseinandersetzung würden ansonsten langfristig zu einer ungünstigeren Bewältigung und zu einer Steigerung der sozialen Isolation führen (Greer, 1991; Pettingale, 1984; Spiegel, 2001). Unser Gruppenprogramm basiert auf den Konzepten von Strittmatter (2003), Spiegel (1990, 1993, 2001), Spiegel & Classen (2000) und Ellis (1998). Angstbewältigungstraining KUPPER 5 2. Rahmenbedingungen Die Gruppe wird als halboffene Gruppe themen - und leiterzentriert geführt. Das Angstbewältigungstraining ist modular aufgebaut und setzt sich aus 6 Einheiten (zu jeweils 45 Minu ten) zusammen. Es folgt theoretischen und therapeutischen überlegungen. Durch eine anfängliche kurze Begrüssung („Befindlichkeitsrunde“), wird ein angstfreies Arbeitsklima geschaffen. Unterstützt wird dies auch durch den Sitzungsaufbau, indem zunächst die t heoretischen Grundlagen gemeinsam erarbeitet werden bevor praktische übungen erfolgen. Die Haltung des Therapeuten sollte dazu führen, dass die lösungsorientierte Beschäftigung mit den konkreten Situationen von den Patienten als hilfreich und zielführend e rlebt werden kann. Durch den Einsatz von psychoedukativen Elementen im Sinne des gemeinsamen Entwickelns eines therapeutischen Erklärungsmodells wird eine Alternative zu der Befürchtung des Patienten bereitgestellt, was häufig als Erleichterung erlebt wir d, da nun eine Erklärung für die Symptomentstehung existiert. Im Rahmen der vorgegebenen inhaltlichen Struktur wird aufgezeigt, was zur besseren Bewältigung von Ängsten getan werden kann und wie die zu erwerbenden Kompetenzen aussehen. Durch übungen währen d der Sitzungen werden die Kompetenzen schrittweise aufgebaut und durch Hausaufgaben, im Sinne der Bibliotherapie und verstärkten Selbstwahrnehmung gefestigt. Angstbewältigungstraining KUPPER 6 3. Thematischer überblick über alle Gruppensitzungen Gruppenstunde 1: Angstbegriff/Angstwahrnehmung/Therapiev erständnis Gruppenstunde 2: Das Modell der Angstbewältigung Gruppenstunde 3: Individuelle Angstbewältigung, Technik des inneren Dialogs Gruppenstunde 4: Ängste vor Rezidiven, Umgang mit Rezidiven Gruppenstunde 5: Resignationshaltung versus Akzeptanzhaltung Gruppenstunde 6: Umgang mit Rückschlägen und Krisen Angstbewältigungstraining KUPPER 7 4. Ausführungen zur inhaltlichen und methodischen Gestaltung der einzelnen Gruppenstunden Angstbewältigungstraining KUPPER 8 Gruppenstunde 1 Thema: Angstbegriff/Angstwahrnehmung/Therapieverständnis Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Kurzzusammenfassung der Themen der letzten Stunde. Die Hausaufgabe wird besprochen und davon ausgehend übergele itet zum Thema. Zunächst werden die Mitglieder der Gruppe nach eigenen Erfahrungen im Zusammenhang mit erlebten Ängsten gefragt. - 10 Min. Danach werden die Patienten gebeten, aus ihrem jetzigen Verständnis heraus, ihre Gedanken und Ansichten zum Thema „Angst“ aufzuschreiben. Dazu wird der Selbstbeurteilungsbogen (SB1) verteilt, der zum einen Satzanfänge als Hilfe anbietet, z.B.: Angst ist/bedeutet... Angst entsteht... und zum anderen eine Selbsteinschätzung auf einem Kontinuum von 1 bis 10 fordert. Gefragt wird dabei nach der Bedeutung von angsterzeugenden Situationen (z. B. Rezidiv) zum jetzigen Zeitpunkt für den Patienten: Eine angsterzeugende Situation wäre für mich... 0: eine Katastrophe 5: eine Situation, in der nicht weiß, was ich tun würde 10: eine Situation, deren Bewältigung ich lernen könnte Arbeitsblatt 1 15 Min. Die verschiedenen Ansichten werden ausgetauscht, gesammelt und zu einem gemeinsamen Erklärungsmodell verdichtet. Dieses Erklärungsmodell der Patienten dient als Ausgangs punkt für die weitere Gruppenarbeit. Es wird durch den Gruppenleiter anhand empirischer Daten und Fakten ergänzt, erweitert, korrigiert und in unser therapeutisches Modell eingebunden. Dieses Angstmodell wird in seinen Bausteinen in den nächsten Gruppen stunden erarbeitet. Flip-Chart 5 Min. Die erste Stunde endet mit den zusammenfassenden Erläute rungen des Gruppenleiters zum Angstverständnis und mit dem ersten, noch ganz grob strukturierten Bild (Folie 1). Flip-Chart, Folie 1 5 Min. Es wird den Patient en der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heutige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie sie heute als hilfreich erlebt haben. Feedbackbogen 1 Hausaufgabe 1: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 2 (die Beschrei bung erlebter Angstsituationen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 2 Ziel von Stunde 1: Sensibilisierung für das therapeutische Angst verständnis Angstbewältigungstraining KUPPER 9 Gruppenstunde 2 Thema: Das Modell der Angstbewältigung Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 5 Min. Die Inhalte der vergangenen Stunde werden kurz resümiert. Dazu befragt der Gruppenleiter die Gruppenteilnehmer nach ihren Erinnerungen an die Themen letzten Stunde. Das Modell der Angstentstehung sollte den meisten wieder präsent sein. 30 Min. Diese Stunde gestalten die Patienten überwiegend selbst unter Einbeziehung des Arbeitsblattes 1 (Hausaufgabe 1: Schilderung einer Angsterfahrung). Als Möglichkeiten, die am besten nacheinander einzusetz en sind, bieten sich an: 1. verschiedene Angsterfahrungsberichte vorlesen lassen, danach z.B. hinsichtlich des Zeitpunktes, der Dauer, des Verlaufes vergleichen, 2. im Rollenspiel eine erlebte Angstsituation nachspielen lassen, 3. die erlebte Angstsituatio n eines Patienten (z.B. vor Rezidiv am Vortage der Nachuntersuchung) aus der Sicht eines Familien - angehörigen vom Patienten selbst erzählen lassen, Die Gruppenstunde soll intensiv für Rollenspiele genutzt werden, mit deren Hilfe es gut möglich ist, Defizit e, überbewertungen und Katastrophisierungsneigungen im Rahmen der Gefühls - wahrnehmung, der Gefühlsbewertung und des Gefühls ausdruckes sichtbar zu machen, abzubauen und zugleich situationsangemessene Verhaltensmuster zu trainieren. Ausgefülltes Arbeitsblatt 2 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heutige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie sie heute als hilfre ich erlebt haben. Feedbackbogen 2 Hausaufgabe 2: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 3 (differenzierte Beschrei bung erlebter Angst - situationen und dem nachfolgenden Verhalten und Verhaltens - konsequenzen sowie der eigenen Ansprüc he) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 3 Ziel von Stunde 2: üben, Festigen und Anleiten zur Selbsterkenntnis bezüglich des therapeutischen Angstmodells Angstbewältigungstraining KUPPER 10 Gruppenstunde 3 Thema: Individuelle Angstbewältigung, Technik des inneren Di alogs Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 15 Min. Kurzzusammenfassung der Themen der letzten Stunde durch die Patienten. Die Hausaufgabe wird besprochen, die Patienten werden diesbezüglich befragt (ca. 2 -3 Patienten) und der Thera - peut leitet über zum Ziel der Angstbewältigung: Entwicklung von Neuformuli erungen der existierenden Hintergrundgedanken, die bislang hinderlich dabei waren, ihr Ziel zu erreichen (im Sinne von einigermaßen erfülltem, genussgesteuertem Dasein – wenn auch nicht so wie ohne Krebser krankung – trotz erlebtem „Schicksals - schlag des Lebens“), um mit diesen Alternativformulierungen zu einer effektiveren individuellen „Lebensphilosophie“ zu gelangen. - 20 Min. Der Therapeut bietet einige mögliche Alternativformulierungen an (z.B. Es wäre sehr viel angenehmer, wenn mich das Schicksal verschont hätte von meiner Krebserkrankung, leider bin ich jedoch davon betroffen worden, was sehr schlimm ist und mich sehr traurig macht, aber trotzdem fasse ich Lebensmut und kann ich mein Leben noch einigermaßen – wenn auch nicht so – genießen und leben. ). Diese erarbeiteten Inhalte sind auf Folie 2 zusammen - gefasst. Sie wird als Kopie ausgegeben (alternativ besteht die Möglichkeit die Kopien zuerst auszuteilen und anhand von ein oder zwei enthaltenen Punkten individuelle Beispiel situationen zu bearbeite n). Folie 2 Dieser innere Dialog wird geübt und abgefragt, was für Vorstellungen und Phantasien bei den Patienten dazu bestehen (Wie könnten ein solcher innerer Dialog bei Ihnen aussehen?, Was könnten Sie sich für sich vorstellen?) - 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heutige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie sie heute als hilfreich erlebt haben. Feedbackbogen 3 Hausaufgabe 3: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 4 (individuelle Alternativformulierungen entwickeln) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 4 Ziel von Stunde 3: Zentrale Disputationsstrate gien für den inneren Dialog erarbeiten und eine effektive „Lebensphilosophie“ ableiten Angstbewältigungstraining KUPPER 11 Gruppenstunde 4 Thema: Ängste vor Rezidiven, Umgang mit Rezidiven Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 10 Min. Kurzzusammenfassung der letzten Stunde durch die Patienten. Die Hausaufgabe wird kurz besprochen, abgefragt . Es wird zu weiteren Hausaufgaben dieser Art in Eigenverantwortung ermutigt. Das Modell der Einstellungsverän derung wird kurz gefestigt, der Gruppenleiter orientiert sich, ob alle oder ein Großteil der Patienten das Prinzip verstanden haben. Der Gruppenl eiter erkundigt sich nach noch bestehenden Fragen. - 25 Min. Die Patienten sollen sich einen Tumorkranken vorstellen, der nach längerer Zeit der Symptomfreiheit ein Rezidiv erleidet. Welche Gedanken und Gefühle könnte er durchleben? Auf dieser Basis sollen die Patienten ihre eigenen Rezidivängste ergründen und Strategien zu deren Begrenzung, Bewältigung oder alternativen Gestaltung erarbeiten. Ausgehend von den Aussagen der Patienten werden die unterschiedlichen affektiv -emotionalen Ver - arbeitungsmöglichkeiten eines tatsächlichen oder nur vorgestellten Rezidivs erarbeitet. Rezidivschock: Reduktion des Lebensmutes und der Selbstwirksamkeitserwartung, Rezidivbewältigung: Erlebnis der eigenen Stärke, Verstärkung des Lebensmutes und der Selbstwirksamkeitserwartung. (Ziel: Annehmen statt Ankämpfen.) Diese erarbeiteten Inhalte sind auf Folie 3 zusammen gefasst. Sie wird als Kopie ausgegeben (alternativ besteht die Möglichkeit die Kopien zuerst auszuteilen und anhand von ein oder zwei enthaltenen Punkte n individuelle Beispiel situationen zu bearbeiten). Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass man die Rezidivbewältigung durchaus schon vor dem Auftreten eines Rezidivs üben und trainieren sollte, z.B. durch das Organisieren von Bewältigungs hilfen (Pro-Contra-Karte u.a.). Folie 3 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heutige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwiewe it sie sie heute als hilfreich erlebt haben. Feedbackbogen 4 Hausaufgabe 4: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 5 (Persönliche Schocksituation aufschreiben und individuelle Pro -Contra-Karte erarbeiten) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 5 Ziel von Stunde 4: Festigung des Modells der Einstellungsänderung, Anstoßen der aktiven Problembewältigung Angstbewältigungstraining KUPPER 12 Gruppenstunde 5 Thema: Resignationshaltung versus Akzeptanzhaltung Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 10 Min. Kurzzusammenfassung des Themas der letzten Stun de durch die Patienten. Fortführung bzw. Abschluss dieses Themas. Der Gruppenleiter erkundigt sich danach, welche Gedanken bezogen auf das Gespräch über Rezidive nachgelaufen sind und leitet zur Besprechung der Hausaufgabe über. Die Pro - und Contra-Karten werden besprochen. - 25 Min. Es wird die offene Frage in den Raum gestellt, ob sich die Patienten wirklich vorstellen können mit dieser Situation, die noch nicht eingetreten ist, in der Vorstellung umzugehen. Was sind Ihre hilfreichen Gedanken? - Die Inhalte von Folie 3 werden noch einmal zu Hilfe genommen, um das folgende zentrale Thema zu festigen: statt Rezidivschock: Reduktion des Lebensmutes und der Selbstwirksamkeitserwartung zur Rezidivbewältigung: Erlebnis der eigenen Stärke, Verstärkung des Lebensmutes und der Selbstwirksamkeitserwartung gelangen (Ziel: Annehmen statt Ankämpfen.) - 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heut ige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie sie heute als hilfreich erlebt haben. Feedbackbogen 5 Hausaufgabe 5: Die Patienten werden abschließend gebeten, das Arbeitsblatt 6 (mein innerer Satz zur Rezidivbewältigung) zu r nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 6 Ziel von Stunde 5: Individuelle Bewältigung von Schocksituationen Angstbewältigungstraining KUPPER 13 Gruppenstunde 6 Thema: Umgang mit Rückschlägen und Krisen Zeit Ablauf Material 5 Min. Der Gruppenleiter eröffnet die Runde und bittet alle Patienten um eine kurze Schilderung ihrer Befindlichkeit. Er geht wertschätzend und verständnisvoll, die Emotionen benennend, aber nicht zu lang darauf ein. - 15 Min. Kurzzusammenfassung der letzten Stunde durch die Patienten. Die Hausaufgabe wird besprochen, abgefragt. Die Individuellen Sätze zur Förderung des Selbstvertrauens in vorgestellten Rezidivsituationen werden besprochen. Der Gruppenleiter erkundigt sich nach noch bestehenden Fragen. - 15 Min. Das Thema der Krisen und Rückschläge wird angeregt. Unter welchen Umständen können Rückschläge erlitten werden, d.h. könnte man wieder zurückkippen in die Selbstaufgabe -/ Selbstmitleids - und Resignationshaltung im Gegensatz zur eigenverantwortlichen Akzeptanzhaltung. Es wird fokussiert auf di e Ressourcen (das chinesische Wort für Krise bedeutet Gefahr, aber auch Möglichkeit, d.h. Angst, aber zugleich auch Hoffnung; keine Situation ist so ausweglos, dass es sich lohnt sich aufzugeben usw. usf.). - 5 Min. Es wird angeregt das therapeutische Ang stmodell zu Hause fortzuführen: meine intensiven Gefühle treten nicht auf, weil etwas Schlimmes passiert ist, sondern, weil ich die Situation (die durchaus ein Schicksalsschlag sein kann) als schlimm einschätze und gerade in solchen Situationen können dann im inneren Dialog, die hilfreiche Alternativformulierungen angewandt werden. - Selbsthilfegruppen werden empfohlen und der Selbsthilfegruppen - gedanke lebendig dargestellt. - 5 Min. Es wird den Patienten der Stundenbeurteilungsbogen ausgeteilt und sie werden gebeten zunächst einzutragen, die wievielte Angst - gruppenstunde die heutige für sie ist und auf einer 3stufigen Skala einzuschätzen, inwieweit sie sie heute als hilfreich erlebt haben. Feedbackbogen 6 Hausaufgabe 6: Die Patienten werden abschließ end gebeten, das Arbeitsblatt 7 (persönliches Fazit: Einschätzung von Krisen - situationen) zur nächsten Stunde ausgefüllt mitzubringen. Arbeitsblatt 7 Ziel von Stunde 6: Aktivierung von Selbstmanagementstrategien Basisbibliographie Blake-Mortimer, J., Gore -Felton, C., Kimerling, R. Turner -Cobb, J. M. & Spiegel, D. (1999). Improving the quality and quantity of life among patients with cancer: A revi ew of the effectiveness of group psychotherapy. European Journal of Cancer, 35, 1581–1586. Greer, S. (1991). Psychological response to breast cancer and survival. Psychological Medicine, 21, 43–49. Pettingale, K. W. (1984). Coping and cancer prognosis. 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